Yo #MeQuedoenCasa y aprovecho para aclarar las dudas mas frecuentes de los
pacientes basado en evidencia cientificas y veraz. El anti-malarico
hidroxicloroquina ha creado muchas controversias y dudas en marco de la
reciente pandemia por el coronavirus COVID19. Te presento las 10 preguntas
sobre la hidroxicloroquina y la pandemia coronavirus COVID19.
1.¿Que es la hidroxicloroquina?
La cloroquina
por década ha sido un tratamiento de primera línea para la malaria y
para pacientes con diversas condiciones reumáticas como la artritis reumatoide,
Luis, sjogren, polimialgia reumática.
2. ¿Existe alguna diferencia entre hidroxicloroquina y cloroquina?
La hidroxicloroquina y la cloroquina
pertenecen a la misma familia química,
con minimas diferencias en su estructura. Se propone que la
hidroxicloroquina se absorbe más rápida y es menos toxico que la cloroquina,
por lo que puede usarse a dosis más alta
y por más tiempo que la cloroquina. La mayor parte de la veces, la decisión de
usar uno u otro compuesto depende de la disponibilidad, costo y decision
consensuada entre el reumatólogo y el paciente.
3. ¿Cuál es el motivo por el cual se
propone el uso de hidroxicloroquina en paciente con infección respiratoria por
covid19?
Estudios experimentales
han podido demostrar actividad antiviral en contra de virus ARN incluyendo el
virus de la rabia, virus de la hepatitis A, hepatitis C, influenza A y B, virus
de Zika, Chikungunya, virus del Ebola, entre otros. También se ha demostrado que la cloroquina
ejerce actividad en contra de virus ADN como hepatitis B o virus de herpes
simple. Estos resultados positivos en
los protocolos experimentales, no siempre se han replicado en la práctica
clínica, por diferencias en la dosis, duración de tratamiento y diseño de
protocolos. De manera interesante, en la pasada epidemia SARS-CoV-1, la cloroquina demostró de gran
utilidad en reducir el contaje viral y en alcanzar mejoría clínica de los
pacientes. Se propone que la cloroquina evita el ingreso del virus a las
células del huésped e impide su posterior replicación en la células hospedera. Así
mismo, se ha demostrado que la cloroquina regula la liberación de las sustancias
pro-inflamatorias conocidas como citosinas, responsables de la famosa tormenta
de citosina reportadas en formas graves. Por tal motivo, tanto la cloroquina
como la hidroxicloroquina se han propuesto como una alternativa de tratamiento
en paciente con infección respiratoria por COVID19
4. ¿Cuáles son las evidencias científicas para proponer el uso de
hidroxicloroquina en el esquema de tratamiento de paciente con infección
respiratoria?
La verdad es que no existen estudios
controlados con suficiente rigor científico que avalen el uso de cloroquina o
cualquier tratamiento antibiótico o antiviral o biológico. Esta pandemia ha
sido muy reciente para poder organizar y ejecutar estudios controlados doble
ciego que una amplia muestra de pacientes y controles que avalen el uso de
cloroquina. La mayoría están en fase de aprobación por parte de los comités
científicos y éticos de los centros de investigación o en la fase reclutamiento de pacientes. Contamos con la experiencia clínica
registrada en varios centros médicos del mundo. Por ejemplo, en los hospitales de
Beijing, China, se les hizo seguimiento a 100 pacientes tratado con cloroquina.
Los investigadores evidenciaron mejoría más rápida de la fiebre, de los
síntomas respiratorios y mejoría significativa de los hallazgos tomográficos
a nivel de los pulmones, sin efectos
adversos severos. El grupo francés
liderado por Didier Raoult, reporto su experiencia en 20 pacientes. Luego de
recibir 600mg de hidroxicloroquina dos veces al día se observó e una reducción
significativa de la carga viral y mejoría clínica a los 6 días de tratamiento
con hidroxichloroquina sola o en combinación con azitromicina. Estos resultados no son concluyentes pero si
muy prometedores. Por tal motivo, diferentes centro clínicos de España, Italia,
Francia lo han incluido en su esquema de tratamiento, cada uno con una
dosis y duración de tratamiento
distinto, combinados con una diversidad de antivirales y antibióticos.
5. ¿Todos
los pacientes con infección por coronavirus COVID19 deben tomar hidroxicloroquina?
Los diferentes esquemas de tratamiento propuestos por las
autoridades sanitarias en países como España, Italia, China o Francia
clasifican a los pacientes con contagio confirmado por COVID19 en diferentes
categorías de acuerdo con la severidad clínica. En función de cada categoría,
se propone un esquema de tratamiento. Si el paciente se siente bien con tos,
fiebre pero sin dificultad respiratoria, puede ser tratado en casa con
tratamiento sintomático. Solo en aquellos pacientes que presentan signos de neumonía
se inicia tratamiento con hidroxicloroquina a dosis variable según el protocolo
de cada país.
6. ¿Es suficiente la hidroxicloroquina para revertir la infección
respiratoria?
Si el paciente presenta neumonía sin signos
de insuficiencia respiratoria aguda, la hidroxicloroquina o cloroquina podría
ser suficiente para revertir tanto los
síntomas como la carga viral. Dependiendo de la severidad y la presencia
conjunta de otras enfermedades en el paciente, el equipo médico podría
considerar la adición de otros agentes como antivirales, antibióticos, o
anticuerpos monoclonales con anti-IL6.
7. ¿Si ya vengo recibiendo hidroxicloroquina, esa dosis me protege de la
infección respiratoria por COVID19?
No se ha demostrado el beneficio del uso
profiláctico de hidroxicloroquina en el contexto de la pandemia COVID19. Tradicionalmente,
para el tratamiento de las enfermedades reumáticas crónica como artritis,
lupus, polimialgia reumática, entre
otros, la dosis de tratamiento varía entre 200 y 400 mg de hidroxicloroquina por
dia y 250 a 500mg de cloroquina por dia según el diagnóstico y las
características clínicas de los pacientes. Cada país propone una dosis
diferente de cloroquina para el manejo de las complicaciones respiratorias en
contexto de COVID19, la cual es variable entre 500 y 600mg dos veces al dia, superiores a las dosis
usuales en nuestros pacientes con condiciones reumáticas. Por lo tanto, existe
una brecha significativa entre la dosis terapéutica entre las indicaciones
reumáticas y las indicaciones antibióticas. Adicionalmente, hasta ahora no
existe ni un solo registro local o internacional que evalué el efecto de la
infección por COVID19 sobre la evolución y tratamiento de pacientes con
enfermedades reumáticas. Por lo tanto, no se puede asegurar ni garantizar que
los pacientes que ya vienen recibiendo hidroxicloroquina o cloroquina están
protegidos de la consecuencia del contagio del COVID 19. Lo mejor que se puede
hacer, es mantener de manera rigurosa las medidas de aislamiento social y
distanciamiento social.
9. ¿Es
cierto, que la hidroxicloroquina produce ceguera?
Para responder esta pregunta, le
comparto extracto de mi artículo: “Descubre en cifras la realidad del daño en
la retina por el uso de plaquinol o hidroxicloroquina en pacientes con artritis
reumatoide o lupus eritematoso sistémico”
(si quieres leerlo completo sigue el link https://bit.ly/3diSo6w)
“La retinopatía asociada al uso de
hidroxicloroquina es una condición rara
pero irreversible y puede progresar incluso hasta un año después de
suspender el medicamento. En el año 1963 se publicó el primer caso de
retinopatía por este hidroxicloroquina. Desde esa fecha hasta mayo de 2005 sólo se han documentado 47 casos
en todo el mundo pese a estimarse en 1 millón los pacientes tratados con
cloroquina o hidroxicloroquina en este periodo de tiempo. Una serie de pacientes de la región sur del
estado de California en Estados Unidos fueron evaluados con el objetivo de
detectar retinopatía por hidroxicloroquina. Esta serie mostro que de 1.207
pacientes tratados sólo uno presentó retinopatía, lo que da una incidencia de
0.08%. En un estudio realizado en Grecia, con una cohorte oftalmológica de 526
pacientes, la incidencia de retinopatía irreversible por hidroxicloroquina fue
del 0.38%. Estas y otras publicaciones
científicas ubican la frecuencia de toxicidad retiniana por debajo de 0,5%.
En el año 2016 la Academia Americana
de Oftalmología publico las guías para la prevención en retinopatía asociado a
hidroxicloroquina. Estas guías nos recuerdan que el riesgo de toxicidad es
dependiente de la dosis diaria y duración de uso. Sin embargo, a las dosis
recomendadas, el riesgo de toxicidad luego de 5 años está por debajo del 1%,
luego de 10 años de uso es de 2%, pero aumenta hasta un 20% luego de 20 años de
uso. Si han pasado 20 años sin toxicidad por hidroxicloroquina, el riesgo de
que ocurra en el siguiente año es de 4%.”
Como vemos el riesgo de toxicidad
retiniana ha sido estudiado en el contexto del uso prolongado de
hidroxicloroquina. Hay reportes de caso clínico inusuales, de paceinte que han
desarrollado maculopatia por hidroxiclorquina luego de dos meses de uso. El uso de hidroxicloroquina a corto plazo,
como por ejemplo 5 dias, como se propone
en la mayoría de los protocolos para el tratamiento de infección respiratoria
por COVID19, no se ha reportado en la literatura.
10. ¿Cuáles son las interaccion medicamentosa de la hidroxicloroquina?
Como todo los medicamentos, la
hidroxicloroquina debe ser administrado bajo supervisión médico, evaluando la
función hepática, renal y hematología completa. Se debe tener precaucion EKG de rutina antes de iniciar el tratamiento
de hidroxiclorquina a dosis alta para descartar cambios electrocardiográficos.
Se ha propuesto evitar el uso conjunto de la hidroxicloroquina a dosis altas
para el tratamiento de COVID19 con antidepresivos, antipsicóticos,
antiarritmicos que pueden alterar el ritmo cardiaco en los pacientes. Sin
embargo la mayoría de los consensos, recuerda que esta es una decisión que el
equipo medico que atiende la emergencia ocasionada por el COVID19. Recuerda no
debe suspender ni modificar ningún tratamiento sin la autorización del médico
tratante o del equipo de salud.
Dra. Yvonne Rengel
Medico Internista-Reumatologo
Reumatologos en la red
Referencias
Gautret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of
COVID‐19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial. International Journal of
Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020 – DOI : 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949
