Con el
tiempo, los reumatólogos hemos aprendido
a realizar diagnóstico de lupus de manera más temprana e instaurar esquemas de
tratamientos cada vez más seguros y eficaces. Ante la mejoría de las
perspectivas en la evolución de los pacientes con Lupus, han surgido
interrogantes en relación otros aspectos de la salud como riesgo
cardiovascular, trastornos metabólicos, o la salud femenina. En esta
oportunidad Reumatólogos en la Red,
revisa las evidencias actuales en relación a fertilidad, embarazo,
anticoncepción, menstruación y menopausia en pacientes con lupus.
Se han
descrito más de 80 condiciones
autoinmunes, que afectan hasta un 5% de la población en general. Son caracterizados
por una respuesta inmunológica exagerada que lleva al daño y disfunción de múltiples
órganos y tejidos.
El sistema
inmunológico es nuestro sistema de defensa contra patógenos como virus,
bacterias, hongos, células cancerígenas.
En condiciones normales, debe tener la capacidad de reconocer lo extraño
y lo propio. Cuando reconoce lo extraño, es decir los patógenos, células
envejecidas o células cancerígenas, organiza una respuesta que incluye células de ataque y diversas sustancias
incluyendo anticuerpos para eliminar el peligro. También debe reconocer, lo propio, es decir, nuestras
células, nuestros tejidos, nuestros órganos para protegerlos y evitar
atacarlos.
No se trata
de un sistema inmunológico débil que requiere ser fortalecido. En los pacientes
con condiciones autoinmune, debido a múltiples factores genéticos, ambientales,
hormonales, entre otros, el sistema inmunológico comete el error de reconocer lo
propio como extraño. En consecuencia, monta toda una respuesta celular o
humoral causando daño a nuestras propias células y tejidos que puede ser específica
contra algún órgano o puede ser una respuesta generalizada, teniendo la
capacidad de afectar simultáneamente cualquier órgano del cuerpo.
El lupus
eritematoso sistémico es un ejemplo de una condición autoinmune generalizada,
que puede afectar diversos órganos y se
caracteriza por la presencia de anticuerpos como anticuerpo antinuclear
conocido por las siglas de ANA.
Es
importante aclarar que la sola presencia de ANA, no es suficiente para el diagnóstico
de lupus. El reumatólogo, realiza un verdadero trabajo de detective para
descubrir la combinación de criterios clínicos y de laboratorios, que permitan
llegar al diagnóstico con alto grado de certeza.
Con el
tiempo, hemos aprendido más sobre el comportamiento del lupus, tenemos
tratamientos más eficaces y hemos mejorado la calidad de vida de los pacientes,
se ha logrado reducir la mortalidad. Se ha progresado desde los primeros
estudios, que registran una mortalidad de 50% hasta el tiempo presente con una
mortalidad de alrededor 10%. Siendo los motivos en orden de frecuencia:
enfermedad cardiovascular, infecciones y actividad severa de lupus.
El foco de
la atención, siempre ha estado en alcanzar la remisión o no actividad, es
decir, la ausencia de signos o síntomas
recibiendo de manera regular anti-malaricos (hidroxicloroquina o cloroquina)
sin esteroide o a una dosis muy baja. En su defecto, entre los objetivos de
tratamientos, esta alcanzar una baja actividad de enfermedad.
En un estudio
del año 2019, publicado en la revista
Lupus, se analizaron 237 pacientes. De
manera interesante, un 42.2% alcanzo la remisión clínica sostenida, 19.4% una
baja actividad sostenida en el tiempo.
Es un hecho
conocido que el lupus es más frecuente en las mujeres. En la consulta con el
reumatólogo, debemos lidiar con temas importantes para la salud femenina. Reumatólogos en la Red ofrece las
respuestas a estas dudas más frecuente.
Clásicamente, el lupus
se ha conocido como una enfermedad de
mujeres.
La
incidencia de enfermedad, es más alta entre las mujeres de 15 a 44 años. Por lo general, por cada 9 mujeres con el
diagnóstico de lupus, existe un hombre afectado. Esta relación puede variar
según el grupo etario. Por ejemplo, en
el grupo pre-adolescente la relación es de 3:1, y en el periodo
post-menopáusico 5:1. Pareciera que el
tenor hormonal podría explicar en parte, estas diferencias de género.
Hay factores genéticos, epigenéticos
y ambientales que tratan de explicar estas diferencias. En particular, se ha
estudiado el rol de las hormonas sexuales en la patogénesis de las enfermedades
autoinmunes.
Las hormonas sexuales no
solo controlan el sistema reproductor, también regulan el desarrollo y
funcionamiento del sistema inmune. Se ha demostrado que el estrógeno y la prolactina actúan como potenciadores del sistema
inmune. Al contrario, la testosterona actúa como un inmunosupresor natural. La progesterona promueve el cambio de una respuesta
pro-inflamatoria a un estado anti-inflamatorio.
Si bien el lupus es más
frecuente en las mujeres jóvenes, pareciera que en hombre reviste de mayor
severidad, presentando con mayor frecuencia afección de órganos nobles como
corazón, riñón y sistema hematológico. También se ha descritos en niños.
El diagnostico de lupus no
solo se basa en la edad y en el género, requiere de la presencia de otros
elementos de mayor interés, incluso más
concluyente que la edad y el género. La presencia síntomas y signos sugestivos
son suficientes para acudir de manera oportuna al reumatólogo.
Lupus e irregularidad del ciclo menstrual
Se ha descrito que aproximadamente 30% de
las mujeres, en algún momento de sus vidas experimentara algún tipo de sangrado
uterino anormal: menorragia, menometrorragia, metrorragia, hemorragia genital
disfuncional, polimenorrea u oligomenorrea.
En la población en general, es la causa más frecuente de anemia en la
mujer, es decir, la deficiencia de hierro secundaria a trastornos menstruales.
Recientemente, los términos menometrorragia
y menorragia han sido desplazado por el termino sangrado uterino anormal
crónico, el cual es definido con
sangrado uterino anormal en 4 de los últimos seis meses expresado en incremento
en volumen, duración o frecuencia. Adicionalmente, el termino metrorragia o
sangrado uterino intermenstrual se refiere a al sangrado genital fuera de la
menstruación que pueda ocurrir de manera aleatoria o de manera regular.
Los trastornos menstruales en pacientes con lupus han sido estudiados
muy poco. En un estudio publicado en la revista Lupus del año 2019, se observó
la presencia de menorragia, en un 49% de las pacientes con lupus
pre-menospausicas incluidas en la investigación. Lo más impactante, es que el 41% de los
pacientes con lupus y menorragia, no reportan este el hallazgo en la consulta
de reumatología.
En otros estudio realizado en Singapur, 49% de los
pacientes con lupus, refieren algún tipo de irregularidad menstrual, de los
cuales, 60% presenta amenorrea o ausencia de al menos tres periodos menstruales consecutivos. Este
riesgo esta aumentado con la edad y con el uso de agentes aquilantes como la
ciclofosfamida, especialmente en aquellos casos con dosis acumuladas mayores de
10gr.
Los trastornos menstruales son causas frecuente de anemia por
déficit de hierro, tanto en la población en general, como en los pacientes con lupus. En la
consulta con el reumatólogo, es importante, investigar los trastornos
menstruales como causa de anemia, además
de la actividad de enfermedad.
Se ha sugerido que el uso de crónico de esteroide podría ser
un factor que influye en la regularidad del ciclo menstrual en pacientes con
lupus. Sin embargo, se ha demostrado que el uso crónico de esteroide no influye
de manera significativa en el ciclo
menstrual. Se ha precisado que el elemento más importante, es la actividad de
enfermedad. Adicionalmente, pacientes con lupus y anti-Sm, anti-DNA positivo y VSG (velocidad
sedimentación globular) acelerada tienen mayor probabilidad de ocurrencia de
trastornos menstruales.
Lupus y fertilidad,
¿Incompatibles?
Existe la creencia errónea en la población general, que el lupus es una causa
de infertilidad. Acorde con la
revista Scandinavian Journal of Rheumatolology del año 2010, las enfermedades reumáticas en general, no
parecen afectar la fertilidad. Incluso durante los periodos de actividad más
severa de lupus, se ha demostrado que mujer puede concebir un hijo. Sin
embargo, el escenario ideal, es posponer el embarazo hasta alcanzar remisión
sostenido por lo menos durante 6 meses seguidos.
Los pacientes con lupus pueden recibir una
multiciplicidad de medicamentos: esteroide, anti-malaricos (hidroxicloroquina o
cloroquina), micofenolato, azatioprina o ciclofosfamida, entre otros. Es
natural preocuparse por el efecto de estos medicamentos sobre la fertilidad en
la mujer con lupus. De todo este arsenal
descrito, la ciclofosfamida es el único agente inmunosupresor que requiere
evaluación por especialista con el objetivo de preservar la fertilidad antes de
iniciarlo. Se ha demostrado que es uso crónico de agentes antiinflamatorios podría ocasionar
infertilidad transitoria y reversible.
Es
interesante, que no existen lineamientos, ni consensos, ni suficientes evidencias sobre la conducta
más apropiadas en relación a los tratamientos de fertilidad en pacientes con
condiciones reumáticas en general, ni en relación con el lupus.
Lupus y anticoncepción ¿Son compatibles?
Cuantas veces se ha afirmado en el consultorio con el
reumatólogo “Como tengo
lupus ¿Es verdad que no salgo embarazada y no necesito cuidarme”. Una vez aclarado que lupus no afecta la
fertilidad, es importante tener una buena planificación familiar con métodos
anticoncepción segura. Se debe evitar
embarazos inesperados, durante la administración de medicamentos que puedan
afectar al bebe, o durante los momentos de severa actividad de enfermedad que
afectan la evolución del lupus o que afecten la integridad del embarazo.
Sin embargo,
aconsejar a nuestras pacientes con lupus sobre la importancia de la planificación
familiar, es una tarea pendiente de los reumatólogos. Hasta un 59% de las
mujeres con lupus en edad reproductiva no reciben ningún tipo de consejo de
planificación familiar.
En un
reciente estudio, solo 22% usaban métodos anticonceptivos de manera irregular y
53% dependían exclusivamente de métodos
de barrera. Las pacientes con lupus deben deben ser asesoradas sobre un método
anticonceptivos seguro basado en la actividad de enfermedad y su riesgo
individual de trombosis.
Se ha
demostrado que los anticonceptivos basado en la combinación de estrógenos abaja
dosis y progestágenos o formulaciones a base de solo progestágenos, no
incrementan el riesgo de actividad de enfermedad en mujeres con lupus estable, con anticuerpos antifosfolípidos negativos y
sin historia previa de trombosis.
Al
contrario, pacientes con lupus con anticuerpos antifosfolípidos positivos (con
o sin síndrome antifosfolípido asociado), o con otros riesgos de trombosis como
obesidad, hipertensión o fumadora deben evitar el uso de anticonceptivos que
contengan estrógenos en su formulación o incluso aquellos solo con
progestágenos.
Al menos que
exista una contraindicación desde el punto de vista ginecológico, el uso de
aparato intrauterino (DIU) puede ser un método seguro en la mayoría de los
pacientes con lupus. El reumatólogo debe formar equipo de trabajo con el
ginecólogo para asesorar al paciente, sobre el método de planificación familiar
más apropiado.
¿Si salgo embarazada, que puede pasar?
La mayoría de las mujeres con lupus pueden tener embarazos exitosos. Aun así, las pacientes con lupus tiene mayor
probabilidad de tener complicaciones
comparados con la población en general. En consecuencia, es imperativo instaurar una serie de medidas
para reducir el riesgo de resultados adversos tanto para la madre, como para él
bebe.
Planificar
el embarazo, para esperar el mejor momento, es crucial para incrementar la
probabilidad de un embarazo exitoso.
Los factores de riesgo para complicaciones en el embarazo incluyen:
·
Actividad de enfermedad antes o durante el
embarazo
·
Afección actual o pasada de los riñones conocida
como nefritis lúpica.
·
Hipertensión arterial sistémica.
·
Presencia de anticuerpos antifosfolípido o
síndrome antifosfolípido secundario
·
Historia de eventos tromboticos previos.
·
Historia de complicaciones en embarazos previos
·
Descontinuar tratamiento médico durante el
embarazo
Los factores que incrementan la probabilidad de un embarazo exitoso
incluyen:
·
Consulta pre-concepcional para ajustar el
tratamiento médico y incorporar aquellos
sean seguros durante el embarazo
·
Baja actividad de enfermedad por lo menos 6
meses antes de la concepción
·
Corrección de los factores de riesgos
modificables como obesidad o hábito tabáquico.
·
Evaluación periódica a cargo de un equipo
multidisciplinario.
Una vez
logrado un embarazo a buen término, debemos promover una lactancia materna
exitosa. Si quieres saber más,
te invito a leer “Lactancia materna y enfermedades reumáticas. ¿Compatibles?
Lupus y menospausia
La menopausia es definida como
el cese de la menstruación por lo menos durante 12 meses seguidos sin ninguna
causa patológica que lo explique.
Si bien es conocido que el
lupus es más frecuente en mujeres en etapa reproductiva, se han reportado la
aparición del lupus en etapas postmenopáusica.
Pareciera tener un comportamiento distinto. Se ha demostrado menor incidencia de rash
malar, enfermedad renal, leucopenia, o
ANA positivo, anti-DNA o complemento bajo, menor severidad de enfermedad.
Adicionalmente,
se ha demostrado que algunas mujeres con diagnóstico de lupus durante su
periodo pre-menospausico, experimentan mejoría progresiva a medida que avanzan
a través de la menopausia y postmenospausia.
Sin embargo, no se debe descuidar el control médico.
Es controversial el uso de reeemplazo hormonal para el alivio de los
sintomas de la menospausia en pacientes con lupus. Se ha demostrado que el
riesgo de aparicion de lupus en mujeres que inician reemplazo hormonal es de 2
veces mayor. Se ha demostrado que podría ocurrir
un incremento de actividad leve o
moderada de lupus con el uso de reemplazo hormonal.
¿Me puedo pintar el pelo?, me puedo ir al spa y hacerme….
La verdad
que a veces algunas de las preguntas de los pacientes nos desconciertan. Simplemente el mundo científico
no se ha dedicado a estudiar el efecto de diversos procedimientos de bellezas
sobre la actividad del lupus, como para tener una guía de recomendaciones.
Se ha
descrito en la literatura científica, un caso de neurolupus en un paciente que
acudió a un salón de bronceado. La técnica de bronceado involucra la exposición
a rayos ultravioleta A, los cuales, pueden exacerbar tanto el lupus cutáneo
como el lupus sistémico. En general, cualquier procedimiento estético a base de luz no se recomienda por el riesgo de reactivar
la enfermedad. Cualquier procedimiento estético a base de láser, también debe
ser evitado, fundamentalmente porque no existe suficiente sobre su seguridad en
los pacientes con lupus.
La verdad que hasta ahora, nadie se ha tomado la molestia
de investigar el efecto de diversos procedimiento de bellezas que impliquen e
uso de químicos o inyeccion de sustancias locales como alisados o tintes o
tatuajes semipermanente o permanentes en la actividad de lupus. En
consecuencia, no existe unas recomendaciones o
guias a seguir en estos escenarios. Como no existe, experiencias en este
tema, por lo general se le pide al paciente que evite realizarlos y llevar
sorpresas.
finalmente, recuerde mantener una comunicacion estrecha y asertiva con su reumatologo tratante para aclarar dudas fundamentales y fijar objetivos de bienestar en comun.
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