10 preguntas sobre la hidroxicloroquina y la pandemia coronavirus COVID19

Yo #MeQuedoenCasa y aprovecho para aclarar las dudas mas frecuentes de los pacientes basado en evidencia cientificas y veraz. El anti-malarico hidroxicloroquina ha creado muchas controversias y dudas en marco de la reciente pandemia por el coronavirus COVID19. Te presento las 10 preguntas sobre la hidroxicloroquina y la pandemia coronavirus COVID19.

1.¿Que es la hidroxicloroquina?

La cloroquina  por década ha sido un tratamiento de primera línea para la malaria y para pacientes con diversas condiciones reumáticas como la artritis reumatoide, Luis, sjogren, polimialgia reumática.

2. ¿Existe alguna diferencia entre hidroxicloroquina y cloroquina?  

La hidroxicloroquina y la cloroquina pertenecen a la misma familia química,  con minimas diferencias en su estructura. Se propone que la hidroxicloroquina se absorbe más rápida y es menos toxico que la cloroquina, por lo que puede usarse a dosis  más alta y por más tiempo que la cloroquina. La mayor parte de la veces, la decisión de usar uno u otro compuesto depende de la disponibilidad, costo y decision consensuada entre el reumatólogo y el paciente.

3. ¿Cuál es el motivo por  el cual se propone el uso de hidroxicloroquina en paciente con infección respiratoria por covid19?

Estudios experimentales han podido demostrar actividad antiviral en contra de virus ARN incluyendo el virus de la rabia, virus de la hepatitis A, hepatitis C, influenza A y B, virus de Zika, Chikungunya, virus del Ebola, entre otros. También se ha demostrado que la cloroquina ejerce actividad en contra de virus ADN como hepatitis B o virus de herpes simple.  Estos resultados positivos en los protocolos experimentales, no siempre se han replicado en la práctica clínica, por diferencias en la dosis, duración de tratamiento y diseño de protocolos. De manera interesante, en la pasada epidemia  SARS-CoV-1, la cloroquina demostró de gran utilidad en reducir el contaje viral y en alcanzar mejoría clínica de los pacientes. Se propone que la cloroquina evita el ingreso del virus a las células del huésped e impide su posterior replicación en la células hospedera. Así mismo, se ha demostrado que la cloroquina regula la liberación de las sustancias pro-inflamatorias conocidas como citosinas, responsables de la famosa tormenta de citosina reportadas en formas graves. Por tal motivo, tanto la cloroquina como la hidroxicloroquina se han propuesto como una alternativa de tratamiento en paciente con infección respiratoria por COVID19

4. ¿Cuáles son las evidencias científicas para proponer el uso de hidroxicloroquina en el esquema de tratamiento de paciente con infección respiratoria?

La verdad es que no existen estudios controlados con suficiente rigor científico que avalen el uso de cloroquina o cualquier tratamiento antibiótico o antiviral o biológico. Esta pandemia ha sido muy reciente para poder organizar y ejecutar estudios controlados doble ciego que una amplia muestra de pacientes y controles que avalen el uso de cloroquina. La mayoría están en fase de aprobación por parte de los comités científicos y éticos de los centros de investigación  o en la fase reclutamiento de pacientes.  Contamos con la experiencia clínica registrada en varios centros médicos del mundo. Por ejemplo, en los hospitales de Beijing, China, se les hizo seguimiento a 100 pacientes tratado con cloroquina. Los investigadores evidenciaron mejoría más rápida de la fiebre, de los síntomas respiratorios y mejoría significativa de los hallazgos tomográficos a  nivel de los pulmones, sin efectos adversos severos.  El grupo francés liderado por Didier Raoult, reporto su experiencia en 20 pacientes. Luego de recibir 600mg de hidroxicloroquina dos veces al día se observó e una reducción significativa de la carga viral y mejoría clínica a los 6 días de tratamiento con hidroxichloroquina sola o en combinación con azitromicina.  Estos resultados no son concluyentes pero si muy prometedores. Por tal motivo, diferentes centro clínicos de España, Italia, Francia lo han incluido en su esquema de tratamiento, cada uno con una dosis  y duración de tratamiento distinto, combinados con una diversidad de antivirales y antibióticos.

5. ¿Todos los pacientes con infección por coronavirus COVID19  deben tomar hidroxicloroquina?

Los diferentes  esquemas de tratamiento propuestos por las autoridades sanitarias en países como España, Italia, China o Francia clasifican a los pacientes con contagio confirmado por COVID19 en diferentes categorías de acuerdo con la severidad clínica. En función de cada categoría, se propone un esquema de tratamiento. Si el paciente se siente bien con tos, fiebre pero sin dificultad respiratoria, puede ser tratado en casa con tratamiento sintomático. Solo en aquellos pacientes que presentan signos de neumonía se inicia tratamiento con hidroxicloroquina a dosis variable según el protocolo de cada país.

6. ¿Es suficiente la hidroxicloroquina para revertir la infección respiratoria?

Si el paciente presenta neumonía sin signos de insuficiencia respiratoria aguda, la hidroxicloroquina o cloroquina podría ser suficiente para revertir  tanto los síntomas como la carga viral. Dependiendo de la severidad y la presencia conjunta de otras enfermedades en el paciente, el equipo médico podría considerar la adición de otros agentes como antivirales, antibióticos, o anticuerpos monoclonales con anti-IL6.  

7. ¿Si ya vengo recibiendo hidroxicloroquina, esa dosis me protege de la infección respiratoria por COVID19?

No se ha demostrado el beneficio del uso profiláctico de hidroxicloroquina en el contexto de la pandemia COVID19. Tradicionalmente, para el tratamiento de las enfermedades reumáticas crónica como artritis, lupus, polimialgia reumática,  entre otros, la dosis de tratamiento varía entre 200 y 400 mg de hidroxicloroquina por dia y 250 a 500mg de cloroquina por dia según el diagnóstico y las características  clínicas  de los pacientes. Cada país propone una dosis diferente de cloroquina para el manejo de las complicaciones respiratorias en contexto de COVID19, la cual es variable entre 500 y 600mg  dos veces al dia, superiores a las dosis usuales en nuestros pacientes con condiciones reumáticas. Por lo tanto, existe una brecha significativa entre la dosis terapéutica entre las indicaciones reumáticas y las indicaciones antibióticas. Adicionalmente, hasta ahora no existe ni un solo registro local o internacional que evalué el efecto de la infección por COVID19 sobre la evolución y tratamiento de pacientes con enfermedades reumáticas. Por lo tanto, no se puede asegurar ni garantizar que los pacientes que ya vienen recibiendo hidroxicloroquina o cloroquina están protegidos de la consecuencia del contagio del COVID 19. Lo mejor que se puede hacer, es mantener de manera rigurosa las medidas de aislamiento social y distanciamiento social.

9. ¿Es cierto, que la hidroxicloroquina produce ceguera?

Para responder esta pregunta, le comparto extracto de mi artículo: “Descubre en cifras la realidad del daño en la retina por el uso de plaquinol o hidroxicloroquina en pacientes con artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico”  (si quieres leerlo completo sigue el link  https://bit.ly/3diSo6w)

“La retinopatía asociada al uso de hidroxicloroquina es una condición rara  pero irreversible y puede progresar incluso hasta un año después de suspender el medicamento. En el año 1963 se publicó el primer caso de retinopatía por este hidroxicloroquina. Desde esa fecha hasta  mayo de 2005 sólo se han documentado 47 casos en todo el mundo pese a estimarse en 1 millón los pacientes tratados con cloroquina o hidroxicloroquina en este periodo de tiempo.  Una serie de pacientes de la región sur del estado de California en Estados Unidos fueron evaluados con el objetivo de detectar retinopatía por hidroxicloroquina. Esta serie mostro que de 1.207 pacientes tratados sólo uno presentó retinopatía, lo que da una incidencia de 0.08%. En un estudio realizado en Grecia, con una cohorte oftalmológica de 526 pacientes, la incidencia de retinopatía irreversible por hidroxicloroquina fue del 0.38%. Estas y  otras publicaciones científicas ubican la frecuencia de toxicidad retiniana por debajo de 0,5%.

En el año 2016 la Academia Americana de Oftalmología publico las guías para la prevención en retinopatía asociado a hidroxicloroquina. Estas guías nos recuerdan que el riesgo de toxicidad es dependiente de la dosis diaria y duración de uso. Sin embargo, a las dosis recomendadas, el riesgo de toxicidad luego de 5 años está por debajo del 1%, luego de 10 años de uso es de 2%, pero aumenta hasta un 20% luego de 20 años de uso. Si han pasado 20 años sin toxicidad por hidroxicloroquina, el riesgo de que ocurra en el siguiente año es de 4%.”

Como vemos el riesgo de toxicidad retiniana ha sido estudiado en el contexto del uso prolongado de hidroxicloroquina. Hay reportes de caso clínico inusuales, de paceinte que han desarrollado maculopatia por hidroxiclorquina luego de dos meses de uso.  El uso de hidroxicloroquina a corto plazo, como por ejemplo  5 dias, como se propone en la mayoría de los protocolos para el tratamiento de infección respiratoria por COVID19, no se ha reportado en la literatura.   

10. ¿Cuáles son las interaccion  medicamentosa de la hidroxicloroquina?

Como todo los medicamentos, la hidroxicloroquina debe ser administrado bajo supervisión médico, evaluando la función hepática, renal y hematología completa. Se debe tener precaucion  EKG de rutina antes de iniciar el tratamiento de hidroxiclorquina a dosis alta para descartar cambios electrocardiográficos. Se ha propuesto evitar el uso conjunto de la hidroxicloroquina a dosis altas para el tratamiento de COVID19 con antidepresivos, antipsicóticos, antiarritmicos que pueden alterar el ritmo cardiaco en los pacientes. Sin embargo la mayoría de los consensos, recuerda que esta es una decisión que el equipo medico que atiende la emergencia ocasionada por el COVID19. Recuerda no debe suspender ni modificar ningún tratamiento sin la autorización del médico tratante o del equipo de salud.

 Dra. Yvonne Rengel

Medico Internista-Reumatologo 

Reumatologos en la red 

Referencias

New insights on the antiviral effects of chloroquine against coronavirus: what to expect for COVID-19? International Journal of Antimicrobial Agents. Available online 12 March 2020, 105938

 Gautret et al. (2020) Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of  COVID‐19: results of an open‐label non‐randomized clinical trial. International Journal of  Antimicrobial Agents – In Press 17 March 2020 – DOI : 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949