Recuperarse de una enfermedad reumatica crónica es recuperar calidad de vida.
Encontraras aqui herramientas para emprender este camino de exito. Blog con informacion sobre los condiciones reumaticas, consejos de nutricion, ejercicio y afrontamiento a cargo de la Reumatologo Yvonne Rengel.
La Vitamina C o ácido ascórbico es un nutriente esencial que no puede
ser sintetizado por los humanos. Estudios epidemiológicos indican una
prevalencia de 5% de la deficiencia y un 13% de niveles subóptimos de vitaminas
C, incluso en países industrializados. Es decir, es muy difícil para la población en general
sufrir una deficiencia de vitamina C con una dieta variada que privilegie las
frutas y vegetales y consuma en menor proporción productos procesado e industrializados.
En la reciente pandemia COVID19 las
personas han aborratado las tiendas y se han llevado cantidades masivas de
limones a casa, el precio de los limones han crecido exponencialmente, mientras
la escasez de limones ha empezado. Muchas personas se sienten preocupadas o angustiado por no tener limones en la nevera.
Los limones son ricos en rico jugo o
frappe, en un te caliente o frio, en tortas y sobretodo uno de mis favoritos
personales, pie de limón. ¿Pero será útil el limón, en esta situación de emergencia sanitaria mundial?
Utilidad de
consumir limones para evitar las consecuencias del COVID19
Una de las bases de datos más
importante para búsqueda de evidencia científica es Pubmed. Es muy pronto para
tener algún fundamento científico sobre la utilidad de la vitamina C en el
contexto deCOVID19.
Sin embargo hice un intento. Use los
siguientes motores de búsqueda: “covid19 y limón”, “COVID19 y Vitamina C” y los
resultados fueron nulos. Tal vez es muy pronto encontrar publicado un trabajo
con rigor científico que responda a esta duda.
Entonces decide evaluar la experiencia
previa en otras situaciones de infección viral. Con las palabras claves
“Vitamina C y Virus”, la base datos arrojo 664 publicaciones, de las cuales
solo 18 eran estudios controlados randomizados, 42 estudios clínicosy 1 meta-analisis. Estos tipos de diseño de
estudio son algunos de los más recomendables a la hora de responder una duda
científica.
El único meta-análisis encontrado en la base de datos, analiza la utilidad de la Vitamina C en el
tratamiento del resfriado común. Incluye para su estudio 29 trabajos
científicos que involucran 11,077 personas en total. Los autores concluyeron que la
suplementación con Vitamina C no fue capaz de reducir la incidencia del
resfriado común en la población en general. Sin embargo, pareciera tener alguna
utilidad en los deportistas de alta competencia, como los maratonistas.
De los 18 estudios clínicos
randomizados encontrados, solo dos estudian la relación entre la suplementación
con Vitamina C en la profilaxis y tratamiento del resfriado común.
Karlowski y
colaboradores, en el año 1975, analizaron la utilidad de suplementar con Vitamin
C al inicio de un resfriado, encontrando un mínimo efecto en la reducción de la
duración de los síntomas. Aun mas, en un estudio posterior, publicado en el año 1999,
este efecto en la reducción de la duración de los síntomas fue estimado en un 5%.
La evidencia para la suplementación con
Vitamina C para el tratamiento del resfriado común es escasa y poco
consistente.Sin embargo,la poca evidencia existente no puede ser extrapolado
al COVID19, porque la infección por el virus SARS-CoV-2 responsable de la
enfermedad COVID19 no es un resfriado común.
La Vitamina C esencial para el ser humano.
La vitamina C es esencial para
diversos procesos biológicos incluyendo la reparación de los tejidos. Las
necesidades de vitamina C varían según la edad, y según el estilo de vida. Por ejemplo,
en la mujer adulta es de 75mg y el hombre adulto 90mg por dia.
En serio, no te preocupes si no conseguiste limones;nos son las únicas fuente de Vitamina C.
La mejor forma de cumplir con tu requerimiento diario de
Vitamina C, es una dieta rica en frutas y vegetales. Podemos seleccionar las
que más se ajustan a nuestros gustos y disponibilidad geográfica o estacional o
social.
Aquí te presenta una lista de los alimentos ricos
en vitamina C y su aporte por cada 100gr:
·Pimientos
rojos tienen 139 mg de ácido ascórbico siempre y cuando se consuman crudo.
·Brócoli tienen 110 mg
de ácido ascórbico siempre que se coma crudo.
·Uva tiene
90 mg
de ácido ascórbico
·Papaya o lechosa tiene 60mg de ácido
ascórbico
·Melón tiene 36,7mg de ácido
ascórbico
·Mango tiene 36,4 mg de de ácido
ascórbico
·Piña tienen 47,8mg de ácido
ascórbico
·Parchita tienen 30mg de ácido
ascórbico
·Papa tiene 100 mg de ácido
ascórbico
·Colifor tienen 48,2gr de ácido
ascórbico
Recuerden que existen poblaciones especiales cuyo
requerimiento puede estar aumentado como los deportistas de alta competencia,
embarazo y algunas situaciones médicas particulares. En estas condiciones, se
debe esperar a la evaluación por el especialista medico apropiado para decir el
régimen terapéutico más apropiado.
Referencias
·Food adv
Food Nutr Res , 83, 281-310 2018 Dietary Vitamin C
in Human Health
·Cochrane Database Syst Rev , (4),
CD000980 2004 Oct 18. Vitamin C for
Preventing and Treating the Common Cold
Nuestros pacientes con condiciones reumáticas, ya tienen muchas cargas con
la cuales tienen que lidiar día tras día, la limitación funcional, la aceptación
y adaptación de los que significa vivir con una condición crónica, el temor por
los medicamentos y por los efectos a largo plazo de su diagnóstico reumático particular.
Ahora, con la llegada de la pandemia por el coronavirus COVID19, las dudas
parecieran multiplicarse por el bombardeo de cadena de whatsApp, sin fuente, sin autor, sin fecha, los fakes news de portales web de
origen dudoso, los titulares escandalosos de portales de noticias amarillista, además
de los clásicos consejos del vecino o del primo.
Como reumatólogo, siento la necesidad de aclarar las dudas de mis
pacientes. Primero debo recordarles seguir portales web respaldados públicamente
por una sociedad Científica, como por ejemplo,
Sociedad Venezolana de Reumatologia (@svreuma), o por una institución médica o
por un profesional de salud que puedan identificar por nombre y apellidos, y su afiliación profesional.
En segundo lugar, como administradora de Reumatólogos en la red siento la
tarea de investigar las evidencias científicas, y presentar estas evidencias de
manera clara con el objetivo de mantenerlos
informados. Es primordial tomar
decisiones basados en la ciencia y la
evidencia; y no en el temor y el rumor.
La cloroquina y la hidroxicloroquina han demostrado tener propiedades
antivirales, antiparasitarias, e inmunosupresoras, entre otras aplicaciones. En cada uno de estos escenarios tiene
indicaciones precisas, y esquema de tratamiento distintas.
Enel campo de la reumatología, la hidroxicloroquina ha sido muy útil como inmunosupresor
en una variedad de patologías como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
síndrome de sjogren, polimialgia reumática, vasculitis. Ha sido ampliamente
estudiada en este contexto, en relación a su eficacia en el control de los síntomas
reumáticos, prevención de daño a largo plazo e incluso como cardioprotector,
contribuyendo con la sobrevida de los pacientes a corto y largo plazo.
La hidroxicloroquina tiene
mejor perfil de seguridad que la cloroquina a dosis altas. En consecuencia es preferido para los
tratamientos a largo plazo. En pacientes con condiciones reumáticas el comienzo
de acción de la hidroxicloroquina es tardío. Se ha estima un periodo de espera
de 4 a 6 semanas para el inicio de acción y se debe esperar de 3 a 6 meses para
alcanzar máxima eficacia clínica. Las dosis recomendadas de hidroxicloroquinaes variable entre 200–400 mg diarios o 5 mg/kg/dia cuando se calcula por peso
corporal.
Con el reciente entusiasmo por el uso de la hidroxicloroquina como parte
del arsenal de tratamiento en paciente con neumonía por COVID19, han surgido
dudas sobre los efectos adversos de la hidroxicloroquina. Y ha causado alerta
en nuestros pacientes con condiciones reumáticas crónicas.
También ha crecido la preocupación por
los efectos negativos de la hidroxicloroquina en el sistema cardiovascular.
Las enfermedades cardiovasculares
representaron el 39.6% de las muertes en pacientes
con artritis reumatoide.
En los pacientes con condiciones reumáticas existe una mayor posibilidad de
tener enfermedades cardiovasculares. De hecho, en los pacientes con artritis
reumatoide, las enfermedades cardiovasculares representaron el 39.6% de lasmuertes, en estudio que incluyó 91 618 pacientes.
En ese mismo orden de ideas, un meta-análisis que incluyó
150.000 pacientes, la artritis reumatoide representó un riesgo aumentado 48% de
eventos cardiovasculares con un riesgo relativo de 1.48. En este estudio se
reportaron que la arterioesclerosis ye
insuficiencia cardiaca congestiva eran lo más frecuentes.
Este riesgo cardiovascular también ha sido
estudiado en pacientes con lupus eritematosos sistémico. El riesgo de infarto
de miocardio es 10 veces mayor en los pacientes con lupus al compararse con la población
en general. Este riesgo está en gran proporción asociado con arteroesclerosis.
¿La hidroxiclorquina
es cardioprotector?
La hidroxicloroquina es la piedra angular en
el tratamiento del lupus y ha sido considerado cardioprotector. Este efecto es
ejercido a través del control de los eventos inflamatorios y de la disfunción endotelial.
Adicionalmente, se ha descrito que la hidroxicloroquina tiene efecto
beneficiosos sobre los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales como
la diabetes o dislipidemia.
Incluso
se ha sugerido un rol profiláctico de eventos cardiovasculares de la combinación
de baja dosis de aspirina, hidroxicloroquina y estatinas en pacientes con lupus
eritematosos sistémico.
Específicamente,
el uso combinado de metotrexate, hidroxicloroquina y sulfazalacina a largo plazo, representó una mejoría importante
en el perfil lipídico (HDL, LDL, colesterol) en pacientes con lupus eritematoso
sistémico.
Este efecto cardioprotector
también ha sido descrito en pacientes con artritis reumatoide. El tratamiento
con hidroxicloroquina ha sido asociado con una reducción de 72% de eventos
cardiovasculares
Basados en estos hechos, la
hidroxicloroquina ha sido considerado un fármaco seguro y eficaz desde el punto
de vista cardiovascular en pacientes con condiciones reumáticas crónicas.
¿La otra cara de la moneda: la hidroxicloroquina puede ser cardiotóxica?
Se ha descritos diversas anormalidades
electrocardiográficas en pacientes en tratamiento crónico con anti-malaricos
como cloroquina y hidroxicloroquina, incluyendo la prolongación de intervalo QT.No se
sabe la incidencia exacta de estos trastornos en pacientes con uso crónico de
hidroxicloroquina. Se han reportado casos clínicos aislados y una serie cortas
de pacientes. Estosefectosson severos pero también escasos. Adicionalmente, la suspensión del tratamiento
se ha asociado a un recuperación total en 44.9% de los pacientes.
En la práctica
clínica, estos efectos adversos podrían ser
evitados, no excediéndose de la dosis terapéutica y evitando su uso en paciente
con factores de riesgo como hipocalemia
o potasio bajo, enfermedad cardiovascular previa como síndrome congénito de intervalo
QT prolongado, enfermedad isquémica del corazón, insuficiencia cardiaca congestiva,
miocarditis, o síndrome de Kawasaki.
A veces el escenario es confuso. Los trastornos del ritmo en también
pueden ser una manifestación de actividad de enfermedad autoinmune. Se ha
demostrado que hasta un 17,5% de los pacientes con lupus. De manera
interesante, la sobre vida luego de 10 años es similar a aquellos pacientes con
lupus y sin anormalidades electrocardiográficas.
Como siempre, la clave es
el trabajo en equipo.
Ante
la alta incidencia de manifestación cardiovasculares en pacientes con
condiciones reumáticas crónicas, se propone el trabajo en equipo multidisciplinar
que incluye la evaluación con el cardiólogo. De hecho, se ha acuñado el término
“Cardioreumatologia” para recordar que los reumatólogos debemos estar atentos a
identificar y corregir de manera temprana de los factores de riesgo
cardiovasculares.
Recientemente
se ha sugerido para aquellos pacientes que inician un antimalarico como
hidroxicloroquina y cloroquina deberán tener por los menos, EKG previo al tratamiento, al mes de inicio y
luego una evaluación regular cada dos años a cargo de cardiología dependiendo
de la comorbilidad y de los factores de riesgos cardiovasculares asociados.
Como
cualquier medicamento, la hidroxicloroquina y cloroquina tiene sus efectos beneficiosos como sus riesgos. En consecuencia,
es importante evitar la automedicación, mantener un control regular con su médico
reumatólogo tratante. Cada consulta es una gran oportunidad para evaluar
seguridad y eficacia de los tratamientos indicados. El paciente es un gran aliado,
registrando y notificando en cada consulta los eventos positivos y negtaivos
que se han presento previo a su evaluación.
Dra.
Yvonne Rengel
Medicina
Interna-Reumatologia
Barquisimeto_Venezuela
Referencias
·Therapy and Pharmacological Properties of Hydroxychloroquine and
Chloroquine in Treatment of Systemic Lupus Erythematosus, Rheumatoid Arthritis
and Related Diseases. Inflammopharmacology., 23
(5), 231-69 Oct 2015
·Increased Cardiovascular Risk in
Rheumatoid Arthritis: Mechanisms and Implications. BMJ. 2018 Apr 23;361:k1036
·Protective Effects of Hydroxychloroquine
Against Accelerated Atherosclerosis in Systemic Lupus Erythematosus. Mediators Inflamm. 2018 Feb
18;2018:3424136. doi: 10.1155/2018/3424136
·2019 Update of the EULAR Recommendations for the Management of Systemic
Lupus Erythematosus. Ann Rheum Dis , 78
(6), 736-745.
·Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Patients With Systemic
Lupus Erythematosus: Case Series and Literature Review. Lupus
, 26 (14), 1463-1472
·Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Patients With Systemic
Lupus Erythematosus: Case Series and Literature Review. Lupus
, 26 (14), 1463-1472
·Hydroxychloroquine Use Is Associated With Decreased Incident
Cardiovascular Events in Rheumatoid Arthritis Patients. J Am
Heart Assoc5 (1)
·Electrocardiogram Abnormalities Related to Anti-Malarials in Systemic
Lupus Erythematosus. Clin Exp Rheumatol, 36 (4), 545-551
·Complete heart block due to chronic chloroquine toxicity managed with
permanent pacemaker. Br Med J 1978; 1: 1109-10.
·Drug induced QT prolongation and torsades de pointes. Heart. 2003 Nov; 89(11):
1363–1372
·Drug induced QT prolongation and torsades de pointes. Heart. 2003 Nov; 89(11):
1363–1372
·Disorders of Conduction in Lupus Erythematosus :
Frequency and Incidence in a Group of 112 Patients. Ann Med Interne (Paris) , 132 (4), 234-40 1981.
·Increased Cardiovascular Risk in
Rheumatoid Arthritis: Mechanisms and Implications. BMJ. 2018 Apr 23;361:k1036
·Protective Effects of Hydroxychloroquine
Against Accelerated Atherosclerosis in Systemic Lupus Erythematosus. Mediators Inflamm. 2018 Feb
18;2018:3424136. doi: 10.1155/2018/3424136
·2019 Update of the EULAR Recommendations for the Management of Systemic
Lupus Erythematosus. Ann Rheum Dis , 78
(6), 736-745.
·Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Patients With Systemic
Lupus Erythematosus: Case Series and Literature Review. Lupus
, 26 (14), 1463-1472
·Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Patients With Systemic
Lupus Erythematosus: Case Series and Literature Review. Lupus
, 26 (14), 1463-1472
·Hydroxychloroquine Use Is Associated With Decreased Incident
Cardiovascular Events in Rheumatoid Arthritis Patients. J Am
Heart Assoc5 (1)
·Electrocardiogram Abnormalities Related to Anti-Malarials in Systemic
Lupus Erythematosus. Clin Exp Rheumatol, 36 (4), 545-551
·Complete heart block due to chronic chloroquine toxicity managed with
permanent pacemaker. Br Med J 1978; 1: 1109-10.
·Drug induced QT prolongation and torsades de pointes. Heart. 2003 Nov; 89(11):
1363–1372
·Drug induced QT prolongation and torsades de pointes. Heart. 2003 Nov; 89(11):
1363–1372
·Disorders of Conduction in Lupus Erythematosus :
Frequency and Incidence in a Group of 112 Patients. Ann Med Interne (Paris) , 132 (4), 234-40 1981.
La situación con respecto a pandemia COVID19 es muy reciente,es cambiante a medida que se aprenda cada día
un poco más del comportamiento del virus. Por tal motivo es importante
mantenerse informado de fuente comprobable y legítima para evitar ser víctima
de la confusión y desinformación. Es primordial evitar cadenas de whatassap sin
fecha, sin autor, sin fuente y que de manera viral llegan por diferentes
contactos y grupos casi de manera simultánea, que poco contribuyen a nuestra tranquilidad
mental y nuestra seguridad física.
Entre los pacientes con condiciones reumáticas prevalece la duda sobre qué
hacer en sobre el tratamiento médico. Muchos se preguntan qué hacer con los
diversos inmunosupresores como metotrexate, hidroxicloroquina, azatioprina,
micofenolato, leflunomide, entre otros. En posts anteriores, conversamos sobre
la prednisona, y la hidroxicloroquina (disponibles en los siguientes links https://bit.ly/3diSo6w, https://bit.ly/2U6Ck09 ). En el presente artículo, nos
enfocamos en el uso de inmunosupresores
convencionales en el escenario de COVID19.
¿Afecta el coronavirus
de manera particular a pacientes con condiciones reumáticas?
En la actualidad no existe suficiente data como entender como el
coronavirusCOVID19 afecta en particular
a los pacientes con condiciones reumáticas. Tampoco existe información contundente
sobre la influencia de los medicamentos anti-reumáticos en la capacidad de
respuesta ante esta infeccion viral y ante una neumonía por COVID 19. Apenas
ahora se está diseñado un registro internacional, con el objetivo de responder
estas interrogantes. Por lo tanto, la mejor arma en este momento, es el
aislamiento y distanciamiento social, el extremar la medidas de higiene y
cuidado personal.
Hasta la fecha de hoy, autoridades científicas y sanitarias de diferentes
países han propuesto unas guías de acción. Sin embargo, cada sugerencia debe
ser ajustada a cada persona basado en su diagnóstico, severidad y la presencia
de comorbilidad. El Colegio Americano de Reumatología (ACR), La Liga Europea contra las enfermedades reumáticas (EULAR), Sociedad Española de Reumatologia (SER) y otras Sociedades
científicas coinciden en recordar al paciente no suspender ningún tratamiento
imunosupresor convencional y biológico incluyendo metotrexate, hidroxicloroquina,
azatioprina, micofenolato, leflunomide, entre otros si el paciente se siente
bien.
Si el paciente con condición reumática presenta síntomas de tos, fiebre, o
dificultad respiratoria, y sospecha de un posible de un contagio de COVID19, deberá
cumplir el protocolo establecido en cada país para realizar el descarte del
mismo. Solo en el caso de que el paciente resulte ser COVID19+, el equipo de
salud a cargo decidirá en conjunto con su reumatólogo, el cambio o suspensión de
tratamiento inmunosupresor.
Recuerda si tienes alguna duda, consulta al reumatologo
En este escenario inédito de la pandemia por coronavirus COVID-19
han surgido muchas interrogantes entre nuestros pacientes con condiciones
reumáticas. Diferentes condiciones reumáticas como artritis reumatoide, lupus,
sjogren, vasculitis entre requieren el uso de diversos tratamiento
inmunospresores. La principal preocupación ha sido qué hacercon el tratamiento inmunosupresor en el
contexto de pandemia COVID19.
Los coronavirus son
patógenos importantes, responsables de gripes y resfriados.Al final del año 2019, un nuevo coronavirus
ha sido identificado, responsable de un agregado de neumonía en la ciudad de
Wuhan, de la provincia de Hubei de China.Desde entonces, se ha esparcido al resto del mundo y desde febrero del
2020 ha sido designado por la Organización Mundial de la SALUD (OMS) con el
nombre de COVID19. Actualmente, no
hay datos específicos sobre la infección por COVID-19 en pacientes con
enfermedad reumatológica o inmunosupresión.
Los síntomas pueden aparecer de 2 a 14 días después de la
exposición, sin embargo se ha reportado una media de 5 días. Los síntomas más
frecuentes son:
·Fiebre 99%
·Fatiga 70%
·Tos seca 59%
·Anorexia 40%
·Mialgia 35%
·Disnea o
dificultad respiratoria 31%
De manera interesante, también se ha
descrito diarrea y pérdida del gusto y olfato.
Debido a su fuerte efecto
inmunosupresor, anti-inflamatorio y anti-alérgico sobre las células inmunes,
tejidos y órganos, los glucocorticoides mejoran significativamente la calidad
de vida de muchos pacientes que presentan disregulación del sistema
inmunológico.Actualmente, el uso
prolongado de glucocorticoides definido como tratamiento igual o mayor de tres
meses, se ha estimado entre 1 y 2 % a nivel mundial.
La dosis correcta de esteroide es
aquella que sea lo suficientemente alta como para controlar la enfermedad pero
lo suficientemente baja para evitar los efectos adversos. La decisión de la
dosis a seleccionar va depender del diagnósticoy severidad.
En los pacientes con artritis reumatoide se ha determinado un riesgo
aumentado de infección debido a un a combinación de una serie factores:
desregulación del sistema inmune, presencia de comorbilidades y el uso de tratamiento
inmunosupresor. Se ha determinado que existe un riesgo aumentado de 4 veces de infección
dependiente de la dosis de esteroides en pacientes con artritis reumatoide. Aun
mas, se ha definido que dosis de prednisona mayores de 10 mg incrementa el
riesgo de infecciones en pacientes con artritis reumatoide. Basado en estas evidencias,
tradicionalmente se ha sugerido la vacunación anual contra influenza y adoptar
medidas de higiene y protección rutinaria, entre otros.
Imaginase este
escenario de un paciente con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico que
estaba controlado. El paciente suspende los medicamentos por orden del vecino o
la cadena de whatassap: y presenta recaída de lupus con enfermedad renal.
Origina en primer lugar una emergencia médica que no debió ocurrir y deberá
acudir a una emergencia de una clínica o publica saturada con pacientes con
infección COVID19. En segundo lugar, si ocurre una infección por COVID19, el
equipo de salud debe lidiar simultáneamente con dos problemas de salud de
difícil control. En resumen, nuestro mejor escenario es la prevención,
cumpliendo de manera estricta de aislamiento en casa y distanciamiento social, tanto el paciente con condiciones reumáticas
como sus familiares.
¿Que hacer si ya estoy recibiendo
esteroides, ante esta situación de pandemia?
Hasta ahora,
no existe evidencia que sugiere que paciente con diagnóstico de condiciones
reumáticas asintomático, sin fiebre sin signos de infección deban cambiar ni
parar su tratamiento regular incluyendo:
·Fármacos modificadores de la enfermedad convencionales como metotrexate, hidroxicloroquina, leflunomide, micophenolate, azatioprina,
sulfasalazina)
·Fármacos modificadores de la enfermedad Biologicos como etanercept, adalimumab o targeted tofacitinib,
baricitinib, entre otros.
·Anti-inflamatorios
como ibuprofeno, meloxicam, celecoxib, etc
·esteroides
(prednisona o prednisolona o deflazacort)
En caso de
presentar síntomaso ser diagnosticado
de COVID19, debe comunicarse con su médico tratante o médico especialista
encargado para decidir el esquema de tratamiento basado en el diagnostico,
severidad del diagnóstico reumático de base, en la severidad de los síntomas de
COVID19 y la presencia de otras comorbilidad.
Utilidad de glucocorticoides en
pacientes con diagnóstico de COVID19
La Organizacion Mundial de la
Salud no recomienda el uso de esteroides en pacientes con neumonía por COVID19
al menos que exista otra condiciones medica que lo amerite. El uso de esteroide
se ha asociado con el retraso en la disminución de la carga viral.
Recuerda consultar siempre a tu reumatólogo tratante antes de
modificaion o suspender cualquier esquema de tratamiento.
