Nuestros pacientes con condiciones reumáticas, ya tienen muchas cargas con
la cuales tienen que lidiar día tras día, la limitación funcional, la aceptación
y adaptación de los que significa vivir con una condición crónica, el temor por
los medicamentos y por los efectos a largo plazo de su diagnóstico reumático particular.
Ahora, con la llegada de la pandemia por el coronavirus COVID19, las dudas
parecieran multiplicarse por el bombardeo de cadena de whatsApp, sin fuente, sin autor, sin fecha, los fakes news de portales web de
origen dudoso, los titulares escandalosos de portales de noticias amarillista, además
de los clásicos consejos del vecino o del primo.
Como reumatólogo, siento la necesidad de aclarar las dudas de mis
pacientes. Primero debo recordarles seguir portales web respaldados públicamente
por una sociedad Científica, como por ejemplo,
Sociedad Venezolana de Reumatologia (@svreuma), o por una institución médica o
por un profesional de salud que puedan identificar por nombre y apellidos, y su afiliación profesional.
En segundo lugar, como administradora de Reumatólogos en la red siento la
tarea de investigar las evidencias científicas, y presentar estas evidencias de
manera clara con el objetivo de mantenerlos
informados. Es primordial tomar
decisiones basados en la ciencia y la
evidencia; y no en el temor y el rumor.
La cloroquina y la hidroxicloroquina han demostrado tener propiedades
antivirales, antiparasitarias, e inmunosupresoras, entre otras aplicaciones. En cada uno de estos escenarios tiene
indicaciones precisas, y esquema de tratamiento distintas.
En
el campo de la reumatología, la hidroxicloroquina ha sido muy útil como inmunosupresor
en una variedad de patologías como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico,
síndrome de sjogren, polimialgia reumática, vasculitis. Ha sido ampliamente
estudiada en este contexto, en relación a su eficacia en el control de los síntomas
reumáticos, prevención de daño a largo plazo e incluso como cardioprotector,
contribuyendo con la sobrevida de los pacientes a corto y largo plazo.
La hidroxicloroquina tiene
mejor perfil de seguridad que la cloroquina a dosis altas. En consecuencia es preferido para los
tratamientos a largo plazo. En pacientes con condiciones reumáticas el comienzo
de acción de la hidroxicloroquina es tardío. Se ha estima un periodo de espera
de 4 a 6 semanas para el inicio de acción y se debe esperar de 3 a 6 meses para
alcanzar máxima eficacia clínica. Las dosis recomendadas de hidroxicloroquina es variable entre 200–400 mg diarios o 5 mg/kg/dia cuando se calcula por peso
corporal.
Con el reciente entusiasmo por el uso de la hidroxicloroquina como parte
del arsenal de tratamiento en paciente con neumonía por COVID19, han surgido
dudas sobre los efectos adversos de la hidroxicloroquina. Y ha causado alerta
en nuestros pacientes con condiciones reumáticas crónicas.
Por el ejemplo, se ha advertido sobre la toxicidad ocular de la
hidroxicloroquina. (Para más detalles puedes leer los siguientes artículos: 10 preguntassobre la hidroxicloroquina y la pandemia coronavirus COVID19 y Descubre en cifras la realidad deldaño en la retina por el uso de plaquinol o hidroxicloroquina en pacientes con artritisreumatoide o lupus eritematoso sistémico).
También ha crecido la preocupación por
los efectos negativos de la hidroxicloroquina en el sistema cardiovascular.
Las enfermedades cardiovasculares
representaron el 39.6% de las muertes en pacientes
con artritis reumatoide.
En los pacientes con condiciones reumáticas existe una mayor posibilidad de
tener enfermedades cardiovasculares. De hecho, en los pacientes con artritis
reumatoide, las enfermedades cardiovasculares representaron el 39.6% de las
muertes, en estudio que incluyó 91 618 pacientes.
En ese mismo orden de ideas, un meta-análisis que incluyó
150.000 pacientes, la artritis reumatoide representó un riesgo aumentado 48% de
eventos cardiovasculares con un riesgo relativo de 1.48. En este estudio se
reportaron que la arterioesclerosis y e
insuficiencia cardiaca congestiva eran lo más frecuentes.
Este riesgo cardiovascular también ha sido
estudiado en pacientes con lupus eritematosos sistémico. El riesgo de infarto
de miocardio es 10 veces mayor en los pacientes con lupus al compararse con la población
en general. Este riesgo está en gran proporción asociado con arteroesclerosis.
¿La hidroxiclorquina
es cardioprotector?
La hidroxicloroquina es la piedra angular en
el tratamiento del lupus y ha sido considerado cardioprotector. Este efecto es
ejercido a través del control de los eventos inflamatorios y de la disfunción endotelial.
Adicionalmente, se ha descrito que la hidroxicloroquina tiene efecto
beneficiosos sobre los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales como
la diabetes o dislipidemia.
Incluso
se ha sugerido un rol profiláctico de eventos cardiovasculares de la combinación
de baja dosis de aspirina, hidroxicloroquina y estatinas en pacientes con lupus
eritematosos sistémico.
Específicamente,
el uso combinado de metotrexate, hidroxicloroquina y sulfazalacina a largo plazo, representó una mejoría importante
en el perfil lipídico (HDL, LDL, colesterol) en pacientes con lupus eritematoso
sistémico.
Este efecto cardioprotector
también ha sido descrito en pacientes con artritis reumatoide. El tratamiento
con hidroxicloroquina ha sido asociado con una reducción de 72% de eventos
cardiovasculares
Basados en estos hechos, la
hidroxicloroquina ha sido considerado un fármaco seguro y eficaz desde el punto
de vista cardiovascular en pacientes con condiciones reumáticas crónicas.
¿La otra cara de la moneda: la hidroxicloroquina puede ser cardiotóxica?
Se ha descritos diversas anormalidades
electrocardiográficas en pacientes en tratamiento crónico con anti-malaricos
como cloroquina y hidroxicloroquina, incluyendo la prolongación de intervalo QT. No se
sabe la incidencia exacta de estos trastornos en pacientes con uso crónico de
hidroxicloroquina. Se han reportado casos clínicos aislados y una serie cortas
de pacientes. Estos efectos son severos pero también escasos. Adicionalmente, la suspensión del tratamiento
se ha asociado a un recuperación total en 44.9% de los pacientes.
En la práctica
clínica, estos efectos adversos podrían ser
evitados, no excediéndose de la dosis terapéutica y evitando su uso en paciente
con factores de riesgo como hipocalemia
o potasio bajo, enfermedad cardiovascular previa como síndrome congénito de intervalo
QT prolongado, enfermedad isquémica del corazón, insuficiencia cardiaca congestiva,
miocarditis, o síndrome de Kawasaki.
A veces el escenario es confuso. Los trastornos del ritmo en también
pueden ser una manifestación de actividad de enfermedad autoinmune. Se ha
demostrado que hasta un 17,5% de los pacientes con lupus. De manera
interesante, la sobre vida luego de 10 años es similar a aquellos pacientes con
lupus y sin anormalidades electrocardiográficas.
Como siempre, la clave es
el trabajo en equipo.
Ante
la alta incidencia de manifestación cardiovasculares en pacientes con
condiciones reumáticas crónicas, se propone el trabajo en equipo multidisciplinar
que incluye la evaluación con el cardiólogo. De hecho, se ha acuñado el término
“Cardioreumatologia” para recordar que los reumatólogos debemos estar atentos a
identificar y corregir de manera temprana de los factores de riesgo
cardiovasculares.
Recientemente
se ha sugerido para aquellos pacientes que inician un antimalarico como
hidroxicloroquina y cloroquina deberán tener por los menos, EKG previo al tratamiento, al mes de inicio y
luego una evaluación regular cada dos años a cargo de cardiología dependiendo
de la comorbilidad y de los factores de riesgos cardiovasculares asociados.
Como
cualquier medicamento, la hidroxicloroquina y cloroquina tiene sus efectos beneficiosos como sus riesgos. En consecuencia,
es importante evitar la automedicación, mantener un control regular con su médico
reumatólogo tratante. Cada consulta es una gran oportunidad para evaluar
seguridad y eficacia de los tratamientos indicados. El paciente es un gran aliado,
registrando y notificando en cada consulta los eventos positivos y negtaivos
que se han presento previo a su evaluación.
Dra.
Yvonne Rengel
Medicina
Interna-Reumatologia
Barquisimeto_Venezuela
Referencias
