sábado, 21 de marzo de 2020

¡Tengo artritis reumatoide y estoy tomando prednisona! ¿Debo suspenderlo en el escenario de pandemia de coronavirus COVID-19?





En este escenario inédito de la pandemia por coronavirus COVID-19 han surgido muchas interrogantes entre nuestros pacientes con condiciones reumáticas. Diferentes condiciones reumáticas como artritis reumatoide, lupus, sjogren, vasculitis entre requieren el uso de diversos tratamiento inmunospresores. La principal preocupación ha sido qué hacer  con el tratamiento inmunosupresor en el contexto de pandemia COVID19.

Los coronavirus son patógenos importantes, responsables de gripes y resfriados.  Al final del año 2019, un nuevo coronavirus ha sido identificado, responsable de un agregado de neumonía en la ciudad de Wuhan, de la provincia de Hubei de China.  Desde entonces, se ha esparcido al resto del mundo y desde febrero del 2020 ha sido designado por la Organización Mundial de la SALUD (OMS) con el nombre de COVID19. Actualmente, no hay datos específicos sobre la infección por COVID-19 en pacientes con enfermedad reumatológica o inmunosupresión.

Los síntomas pueden aparecer de 2 a 14 días después de la exposición, sin embargo se ha reportado una media de 5 días. Los síntomas más frecuentes son:

·         Fiebre 99%
·         Fatiga 70%
·         Tos seca 59%
·         Anorexia 40%
·         Mialgia 35%
·         Disnea o dificultad respiratoria 31%

De manera interesante, también se ha descrito diarrea y pérdida del gusto y olfato.

Debido a su fuerte efecto inmunosupresor, anti-inflamatorio y anti-alérgico sobre las células inmunes, tejidos y órganos, los glucocorticoides mejoran significativamente la calidad de vida de muchos pacientes que presentan disregulación del sistema inmunológico. Actualmente, el uso prolongado de glucocorticoides definido como tratamiento igual o mayor de tres meses, se ha estimado entre 1 y 2 % a nivel mundial.
La dosis correcta de esteroide es aquella que sea lo suficientemente alta como para controlar la enfermedad pero lo suficientemente baja para evitar los efectos adversos. La decisión de la dosis a seleccionar va depender del diagnóstico  y severidad.

En los pacientes con artritis reumatoide se ha determinado un riesgo aumentado de infección debido a un a combinación de una serie factores: desregulación del sistema inmune, presencia de comorbilidades y el uso de tratamiento inmunosupresor. Se ha determinado que existe un riesgo aumentado de 4 veces de infección dependiente de la dosis de esteroides en pacientes con artritis reumatoide. Aun mas, se ha definido que dosis de prednisona mayores de 10 mg incrementa el riesgo de infecciones en pacientes con artritis reumatoide. Basado en estas evidencias, tradicionalmente se ha sugerido la vacunación anual contra influenza y adoptar medidas de higiene y protección rutinaria, entre otros.

Imaginase este escenario de un paciente con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico que estaba controlado. El paciente suspende los medicamentos por orden del vecino o la cadena de whatassap: y presenta recaída de lupus con enfermedad renal. Origina en primer lugar una emergencia médica que no debió ocurrir y deberá acudir a una emergencia de una clínica o publica saturada con pacientes con infección COVID19. En segundo lugar, si ocurre una infección por COVID19, el equipo de salud debe lidiar simultáneamente con dos problemas de salud de difícil control. En resumen, nuestro mejor escenario es la prevención, cumpliendo de manera estricta de aislamiento en casa y distanciamiento  social, tanto el paciente con condiciones reumáticas como sus  familiares.   

¿Que hacer si ya estoy recibiendo esteroides, ante esta situación de pandemia?



Hasta ahora, no existe evidencia que sugiere que paciente con diagnóstico de condiciones reumáticas asintomático, sin fiebre sin signos de infección deban cambiar ni parar su tratamiento regular incluyendo:
·                    Fármacos modificadores de la enfermedad convencionales como  metotrexate, hidroxicloroquina, leflunomide, micophenolate, azatioprina, sulfasalazina)
·                     Fármacos modificadores de la enfermedad Biologicos como etanercept, adalimumab o targeted tofacitinib, baricitinib, entre otros.
·                     Anti-inflamatorios como ibuprofeno, meloxicam, celecoxib, etc
·                     esteroides (prednisona o prednisolona o deflazacort)

En caso de presentar síntomas  o ser diagnosticado de COVID19, debe comunicarse con su médico tratante o médico especialista encargado para decidir el esquema de tratamiento basado en el diagnostico, severidad del diagnóstico reumático de base, en la severidad de los síntomas de COVID19 y la presencia de otras comorbilidad. 

Utilidad de glucocorticoides en pacientes con diagnóstico de COVID19

La Organizacion Mundial de la Salud no recomienda el uso de esteroides en pacientes con neumonía por COVID19 al menos que exista otra condiciones medica que lo amerite. El uso de esteroide se ha asociado con el retraso en la disminución de la carga viral.   

Recuerda consultar siempre a tu reumatólogo tratante antes de modificaion o suspender cualquier esquema de tratamiento.  



Dra. Yvonne Rengel
Medicina Interna-Reumatología
Barquisimeto-Venezuela
                   @yrengel_reuma
*   @reumatologosenlared

 Referencias

ACR Open Rheumatol. 2019 Sep; 1(7): 424–432.
Rheumatology (Oxford), 52 (1), 53-61  Jan 2013
Ann Rheum Dis. 2010 Feb; 69(2): 380–386




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