Desde
la introducción en el año 1948 de los glucocorticoides en la práctica clínica,
es la clase de drogas más frecuente y ampliamente utilizada para una variedad
de condiciones reumáticas. A pesar de la prueba del tiempo, el uso de
esteroides no ha estado exento de controversias, para algunos un verdadero
héroe que te permite recuperar calidad de vida e incluso que puede salvar
vidas. Para otros el esteroide, es un gran villano capaz de ocasionar una lista larga de efectos
indeseable que pueden limitar su aceptación entre los pacientes, familiares e
otros médicos no reumatólogos.
Perdí
la cuenta de cuantas veces ha pasado que el paciente en la consulta presenta
severa inflamación de las manos y rodillas que puede limitar las actividades de
la vida diaria o llevar a postración en la cama. Se le sugiere el inicio de
esteroide para la mejoría de los síntomas. El paciente responde: “yo no me voy
a tomar eso, porque engorda”
Reumatologos
en la Red diserta sobre las evidencias y los mecanismos relacionados con el
aumento de peso experimentado por los pacientes con condiciones reumáticas como
artritis reumatoide, lupus, sjogren o dermatomiositis.
Uso de glucocorticoides en cifras
·
1 a 3% de la población mundial recibe glucocorticoides
a largo plazo.
·
14% de los
pacientes que reciben glucocorticoides en los Estados Unidos presentan
enfermedades de la piel o enfermedades musculoesqueleticas
·
38% de los
pacientes con artritis reumatoide en los Estados Unidos reciben prednisona
Las
razones para su amplio uso han sido su versatilidad, efectividad y bajo
costo. Sin embargo, su uso inapropiado puede llevar a efectos adversos
importantes. Entre los distintos efectos adversos destaca uno en particular: el
aumento de peso.
El aumento de peso es una preocupación seria
para los pacientes e incluso algunas veces es motivo de incumplimiento de
tratamiento o negativa por parte del paciente para iniciarlo aun con la promesa
de un rápido alivio del dolor, inflamación y prevención de daño orgánico a
largo plazo.
Recientemente ha habido un renovado interés
por el uso de glucocorticoides a nivel mundial. El uso de esteroide a baja
dosis combinado con FARMEs (fármacos modificadores de la enfermedad) durante el
primero año de evolución de la artritis reumatoide temprana produce una reducción significativa de dolor
e inflamación articular y reduce el
riesgo de daño articular permanente.
Según los resultados publicados en la
revista Current Opinion of Rheumatology
en el año 2003, este efecto protector contra el daño articular se mantiene
hasta cinco años después, aun si el
paciente los recibió solo en los primeros seis meses de enfermedad. Esto
resultados resaltan la importancia del diagnóstico temprano y del inicio a
tiempo del tratamiento apropiado para alcanzar la remisión en corto y a largo plazo.
¿Qué
son glucocorticoides?
Coloquialmente se habla de esteroides, el
cual desde el punto de vista farmacológico no es un nombre preciso. Esteroides
se refiere a la estructura química básica que es compartida por una diversidad
de sustancias. Sabías que el colesterol
es el precursor de las hormonas
esteroidea que incluye las hormonas sexuales, las mineralocorticoides y
glucocorticoides.
El cortisol es un glucocorticoide natural
producido por el hombre a nivel de las glándulas suprarrenales, y luego tenemos
una variedad de glucocorticoides sintéticos como prednisona, prednisolona,
metilprednisolona, triamcinolone, dexametasone, betametasone con diferente
potencia inflamatoria, mineralocorticoide y duración de accion. La selección de un principio activo en
particular depende de diversos factores como el diagnostico o enfermedad
reumática de base, la severidad o extensión del daño, la enfermedades
concomitantes entre otros. En el seno dela consulta el especialista en
reumatología sugerirá la opción más apropiada según cada circunstancia
individual.
¿Cuánto
es mucho glucocorticoides? Administra la
cantidad suficiente, pero tan poquito como sea posible.
Tal como se reporta en la revista Annal of Rheumatic Diseases, se ha establecido un
consenso sobre las dosis estandar de glucocortioides. Acorde con este consenso,
las dosis de glucocorticoides se han clasificado en:
·
Dosis bajas menos de 7,5mg de prednisona o
su equivalente por día
·
Dosis medias mayor de 7,5mg-30 pero mas de
30mg de prednisona o su equivalente de esteroides por día
·
Dosis altas 30 a 100mg de prednisona o su equivalente por
día
·
Dosis muy altas mas de 100mg de prednisona
o su equivalente por día
·
Pulso de esteroides 250mg de prednisona o
su equivalente por 1 o más días
Cada situación clínica es diferente y
requiere un esquema de dosificación particular. Si el paciente sufre de una
recaída de enfermedad que origine una limitación funcional aguda severa o
comprometa la vida o la integridad de un órgano noble como el sistema nervioso
central, el riñón, el corazón o el pulmón o causa anemia severa o disminución
de plaquetas severa son escenarios que indiscutiblemente requerirá pulsos de
esteroide y dos altas. Si en el paciente predomina los síntomas articulares que
no comprometa severamente su calidad de vida podemos empezar por dosis bajas.
Cada paciente es único, el especialista en reumatología en el momento de
evaluar el paciente, decidirá cuál es la mejor estrategia.
Los
glucocorticoides nos son malos. De hecho, cumplen roles muy importantes para
mantenernos saludables
El principal glucocorticoide endógeno
producido por el hombre es el cortisol y cumple diversos roles esenciales para
la vida:
·
Prepara al organismo para responder y
enfrentar un estímulo estresante de naturaleza física o emocional.
·
Promueve la degradación de los
carbohidratos y proteínas e interviene en los mecanismo de regulación de
deposito de lípidos corporales.
·
Importante regulador de los procesos
inmunes e inflamatorios.
·
Interviene en la regulación de la tensión
arterial a través de su habilidad de sensibilizar los tejidos a la acción de la
catecolaminas y participa en la regulación del balance de agua y electrolitos.
·
Interviene en el metabolismo óseo
·
Intervienen en diversos proceso que llevan
a cabo a nivel del Sistema nervioso central (SNC) que incluye neuroplasticidad
a nivel del SNC, regulación del estado de ánimo y la conducta, temperatura
corporal, percepción del dolor y funciones neuroendocrinas.
¿Sabías
que existe algo llamado caquexia reumática u obesidad sarcopenica?
Caquexia proviene del griegos y traduce mala condición y se utiliza para describir el deterioro progresivo del habito corporal. El estado de
caquexia se asocia comúnmente a procesos inflamatorios agudos y severos o una
enfermedad critica crónica como el cáncer, insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infección por el VIH.
Se cree que la caquexia se debe a un desbalance en la producción de
citoquinas o moléculas pro-inflamatoria. Estas citoquinas son capaz de inducir
la producción de reactante de la fase aguda y alteraciones en el metabolismo de
lípidos y carbohidratos.
En el año 2004 se acuño el término de caquexia reumática para describir
la pérdida de masa corporal que puede ocurrir en pacientes con artritis. Los pacientes con caquexia reumática pueden
seguir un régimen de alimentación que puede parecer apropiado en proteínas y
calorías y con reducida actividad física.
Esta pérdida
involuntaria de peso que puede ocurrir en los pacientes con artritis se puede
corregir con el inicio de fármacos modificadores de la enfermedad
convencionales y biológicos. Un grupo de investigadores dividieron a los
pacientes con artritis reumatoide temprana en grupos acorde con el tratamiento
farmacológico recibido. Destaca que los que los paciente que recibieron
metotrexate, prednisona o terapia anti-TNF
experimentaron aumento de peso. Los pacientes que recibieron prednisona
experimentaron el mayor porcentaje de aumento.
En
ese mismo orden de ideas, Jurgen y colaboradores demostraron que combinar
metotrexate mas prednisona permite alcanzar mejoría clínica importante. La
ganancia de peso está relacionado directamente con la mejoría de los índices de
actividad de enfermedad y no guardaron relación con la uso de glucocorticoides
a dosis de 10 mg o menos. En consecuencia, los autores de este estudio sugieren
que estos cambios en el peso corporal está en relación con la corrección de las
alteraciones la composición corporal que ocurre en los pacientes con artritis y
no con el uso de esteroides.
En contraste, algunos autores han
encontrado quelos paceintes con condiciones reumáticas pueden presentar
sobrepeso secundario al sedentarios y alteraciones de la composición corporal
como obesidad sarcopenica.
Según la publicación del año 2016 Future
Sciencia OA, se define como obesidad sarcopenica a la coexistencia de obesidad
y sarcopenia expresado en dismiunucion de la masa muscular, debilidad muscular
y pobre capacidad funcional.
Acorde con una publicación que data del año
2011 en la revista Rheumatology, las
pacientes con artritis reumatoide temprana
presentaron mayor porcentaje de grasa corporal total cuando se
compararon con controles sanos. Aun más, estos pacientes expresaron diversos
tipos de composición corporal pocos saludables como sarcopenia, sobrepeso o
obesidad sarcopenica y estos hallazgos estaban directamente relacionado con el
grado de actividad.
El estado nutricional del paciente con
condición reumática es un factor pronostico importante. Acorde con la revista
reumatología clínica, se reconoce que pacientes reumatológicos
que presentan alteraciones en su condición nutricional tienen expectativas de
vida hasta 18 años menores en comparación con pacientes con enfermedades
reumatológicas sin desnutrición y de 3 a 5 veces mayor riesgo de morbilidad en
relación con la población general.
Es decir que existe la posibilidad de que
existen cambios en el peso y la composición corporal de las personas con
condiciones reumáticas antes de instaurar tratamiento médico. Por tal motivo,
el médico especialista en reumatología en la consulta médica no solo evalúa la
actividad de la enfermedad y sino todos los factores de riesgos concomitantes
que puedan influir en la evolución de la enfermedad y en la elección correcta
del medicamento y estrategias no farmacológicas.
¿Por
qué engordan los esteroides?
Se han propuesto diversos mecanismos a través
del cual puede ocurrir un aumento de peso en paciente que recibe glucocorticoides:
·
incremento del apetito, con gusto incrementado
por alimentos procesado que incluye azucares refinados
·
aumento del porcentaje de total de grasa
·
acumulo de grasa abdominal que suele
ocurrir con la exposición prolongada a concentraciones endógenas y exógenas de
glucocorticoides.
·
Aumento de la insensibilidad a la insulina
Si bien es cierto que existe la posibilidad
de aumentar de peso con el uso prolongado de esteroides, existen pocos estudios
que hayan analizado la magnitud, la duración y la evolución del peso causado
por el uso crónico de esteroides.
Es interesante que la ganancia de peso en
contexto del uso de glucocorticoides es el resultado de un proceso complejo, y
aun no se ha dicho la última palabra con respecto a este punto.
Investigadores siguieron durante dos años a
un grupo de pacientes con el diagnostico de granulomatosis de wegener y los
clasificaron de tres grupos. Aquellos con múltiples recaídas, con recaídas
ocasionales y pacientes en remisión. Los pacientes con mayor severidad de
enfermedad recibieron 32% más prednisona que
aquellos que permanecieron libres de signos y síntomas durante los dos
años de observación. Sin embargo, la ganancia de peso fue similar en los tres
grupos. Por tal motivo, se proponen que participan diversos factores además del
uso de glucocorticoides:
·
recuperación del peso perdida en contexto
de inflamación crónica como el caso de caquexia reumática
·
Cambios en el estilos de vida incorporando una
alimentación balanceada y la práctica de ejercicio regular para evitar los
efectos adversos de los glucocorticoides
A
veces las preocupaciones de los pacientes no son las mismas que las de los médicos. Es hora de entendernos.
Los médicos toman decisiones sopesando
los beneficios sobre los posibles riesgos. Nuestro objetivo fundamental es
controlar la enfermedad y evitar daños irreversibles sobre las articulaciones y
órganos nobles. Si bien existe varios
estudios evaluando la frecuencia de los efectos severos de los esteroides, poco
estudios han evaluados cuán importante son para los pacientes. Sin embargo, un
estudio reciente publicado en la revista BMJ Open del año 2017 reporta que los
efectos adversos de los glucocorticoides que más preocupan a los pacientes son
aumento de peso, insomnio y cara de luna llena.
Es importante recordar en la
consulta, a los pacientes que esos
efectos adversos pueden ocurrir y sugerir algunas estrategias para
contrarrestarlos. En el caso concreto del aumento de peso se sugiere:
·
Evaluación
nutricional con el objetivo de desarrollar un estilo de alimentación apropiada
en cantidad calorías y nivel de actividad física
·
Incorporar
en nuestro régimen de alimentación proteínas de alto valor biológico para combatir la sarcopenia y la caquexia
reumatica.
·
Incorporar
una rutina de ejercicio apropiada a gusto, necesidades y nivel de actividad física
·
Evaluación
medica integral al momento de iniciar un régimen de eteroide con ell objetivo
de establecer el estado nutricional, identificar factores de riesgo cardiovasculares
adicionales y fijar estrategias de prevención.
·
Control
médico regular con el objetivo de monitorear el efecto de los fármacos modificadores
de la enfermedad sobre el grado de actividad de la condición reumática, con el
entendido de que la actividad de la enfermedad se ha relacionado directamente
con los cambios del habito corporal.
·
Conversa
con confianza con tu reumatólogo y aclara tus dudas y miedos con respecto a tu condición
reumática y a los medicamentos que recibes.
En conclusión, la posibilidad de que
ocurra el aumento de peso por el uso crónico de esteroide es una realidad. Sin
embargo, este efecto indeseable no es inevitable y no voy ocurrir en todos los
casos. La consulta con el reumatólogo es una buena ocasión para que el médico y
el paciente definen el riesgo real de que ciertos efectos adversos ocurran según
cada individuo u según cada dosis, tiempo de exposición y fijar las estrategias
para evitarlo.
Si tienes dudas pregunta al
especialista correcta, pregunta al reumatólogo.
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Dra. Yvonne Rengel Colina
Reumatólogos en la red
Barquisimeto-Venezuela
@reumatologosenlared
