Lactancia materna y enfermedades reumáticas. ¿Compatibles?

Enfermedades reumáticas como lupus o artritis reumatoide ocurren con gran frecuencia en mujeres jóvenes con deseos de ser madres y tener una familia. Los reumatólogos nos encontramos en la consulta con la duda de nuestras pacientes: Lactancia materna y enfermedades reumáticas. ¿Compatibles?

Beneficios de la Lactancia  materna para la madre:

·                    Reduce el riesgo de depresión post-parto

·                    Reduce el riesgo de anemia

·                    Ayuda a bajar de peso

·                    Previene el cáncer de mama, de ovario y el riesgo de osteoporosis después de la menopausia

Beneficios de lactancia materna para el bebe

·         Contiene todos los nutrientes que el bebé necesita para crecer y desarrollarse sano, fuerte e inteligente

·         Contiene anticuerpos especiales que protegen el bebé contra infecciones respiratorias, gripe, asma, infecciones de oído, diarreas, alergias  y otras enfermedades

·         Reduce el riesgo de malnutrición infantil

·         Es de fácil digestión y evita el estreñimiento

Solo el 38% de bebés están recibiendo lactancia materna exclusiva

A pesar de los conocidos beneficios para la madre y el niño de la lactancia materna, el escenario es poco alentador. Para el año 2010, se habia establecido que solo el 38% de bebés están recibiendo lactancia materna exclusiva hasta los seis meses a nivel mundial.

En consecuencia,  se existen diversas iniciativa mundiales para cambiar esta realidad. Por tal motivo, cada año, del 1 al 7 de agosto se celebra en más de 170 países la Semana Mundial de la Lactancia Materna, destinados a fomentar la lactancia materna, o natural, y a mejorar la salud de los bebés de todo el mundo.

Este año 2017, el lema es “Sosteniendo la lactancia materna unidos, por el bien  común y sin conflictos de interés”. Por tal  motivo @Reumatólogosenlared, aporta su contribución, realizando una revisión sobre lactancia materna y medicamentos empleados para controlar las más diversas enfermedades reumáticas.  

Para muchas mujeres con artritis reumatoide, el embarazo es un periodo de “luna de miel”

Acorde con una publicación del año 2010 de la revista Reumatología Clínica, durante el embarazo pueden ocurrir algunos eventos interesantes:

·         16% de los pacientes con artritis reumatoide alcanzan la remisión completa durante el embarazo

·         48% de los pacientes con artritis reumatoide alcanzan mejoría de los síntoma durante del embarazo

·         39% puede sufrir un brote de la enfermedad durante el posparto

La exacerbación de los síntomas en el periodo postparto puesde ser todo un reto, por la posibilidad de que ocurra transferencia de los medicamentos a leche materna, limitando el uso de medicamentos modificadores de la enfermedad. Sin embargo los beneficios de la lactancia materna son tan importantes, que es necesario establecer estrategias que permitan en la medida de lo posible ajustar el tratamiento antireumatico y  el periodo de lactancia materna.

¿Que es un medicamento seguro durante la lactancia?  

Habitualmente se considera que la «dosis relativa del fármaco» que recibirá el niño no debe exceder el 10% de la relación: dosis que recibirá el niño en la leche (mg) /dosis materna (mg) ×100%, para considerarse seguro. Por ejemplo, los AINE tienen una «dosis relativa» del 1% y por tanto son considerados seguros. La dosis del niño en la leche materna depende de la concentración del fármaco en la leche y del volumen de leche ingerida (estimado en 0,15 l/kg de peso diario)

Lactancia materna y azatioprina

Se ha demostrado que la azatioprina tiene poco a casi ningún a transferencia a leche  materna, con niveles en sangre del bebe insignificantes y por lo tanto puede ser considerado seguros durante el periodo de lactancia.  

Lactancia materna y metotrexate

Existe un consenso en afirmar que el metotrexate ni el leflunomide no son seguros ni en el embarazo ni en la lactancia. Por lo tanto deben ser evitado incluso desde la concepción. Si un paciente está recibiendo algunos de medicamentos, deberá estar recibiendo un método de anticoncepción eficaz: en caso de manifestar su deseo de concebir deberá acudir al médico reumatólogo tratante para establecer una serie de estrategias, que incluyen iniciar u periodo de lavado apropiado, suplementación con ácido fólico e incorporación de medicamentos seguros durante el embarazo y lactancia.    

Lactancia materna y AINES

Los Agentes anti-inflamatorios tipo AINES son alternativas validas para el manejo del dolor durante este periodo. Acorde con la Academia Americana de pediatria, AINES ibuprofeno, diclofenac, indometacina, naproxenoy piroxicam son compatibles con el periodo de  amamatamiento. Por ejemplo, se ha demostrado que baja tasa de trasnferencaa laleche materna del ibuprofeno  dosis habituales, alcanzando niveles que corresponde al   0.2% de la dosis pediatricas habituales.  

Lactancia materna y prednisona

Los niveles de prednisolona en la leche materna alcanzan 5%–25% de lso niveles sericos maternos, y se estima que el bebe absorbe el 0.1% de la dosis materna. Esto significa, que aun a dosis altas, la cantidad de prednisolona que alcanzaa bosrber el bebe es muy pequeña. De igual forma se ha demostrado, que dosis materna diaria de 10mg de prednisona se traduce en muy bajos niveles en la leche materna.  Cuando se requieren altas dosis de esteroides, se prefiere usar prednisona sobre la prednisolona y esperar un periodo de 4 horas despues de la prednisona.

Lactancia materna y plaquinol

El plaquinol o hidroxicloroquina es un aopcion segura. Se ha demostrado la ausencia de trastornos visuales o infecciones en el primer año de vida. Aun mas algunos bebe han sido seguidos por un periodo de 4 años posterior a la exposición intra-utero o durante la lactancia, sin evidencia de efectos adversos.

Lactancia materna y sulfasalazina

Se ha demostrado la presencia de metabolitos de la sulfasalazina en la leche materna. Sin embargo estos valores son tan bajo que se consideran seguro en el perido de lactancia. Es importante acotar que la Acadamia Americana de pediatria advierte que debe er administrado a la madre con precaucion, si el bebe es prematuro o ha experimentado ictericia o diarrea.    

Lactancia Materna y biológicos

Actualmente se dispones una variedad de medicamentos considerados biológicos, los cuales han sido utilizado para una diversidad de condiciones reumáticas como: enbrel, actemra, orencia, mabthera, humira, remicade entre otros. En teoria, todos estos productos son proteínas, se transfirieren a la leche materna y deberían ser inutilizado por los jugos gástricos del bebe. En consecuencia,  deberían ser seguro de administrar durante la lactancia materna. Sin embargo, en la actualidad, no existen suficientes evidencias de ni experiencia para demostrar la seguridad para el bebe de estos medicamentos. Por tal motivo, las recomendaciones actuales sugieren, evitar el uso de biológicos mientras dure el periodo de lactancia.  

Recomendaciones  para reducir los riesgos en el embarazo y lactancia:

Es importante consultar con el medico reumatólogo tratante antes de la concepción para evaluar los siguientes escenarios:

Alcanza primero la remisión o no actividad de enfermedad, como mujer y como madre te recomiendo que estés en las mejores condiciones física para afrontar  y disfrutar los retos del embrazo y lactancia. Por eso forma un verdadero equipo de trabajo  para  asegurar alcanzar la remisión de enfermedad antes de salir embarazada.

Realiza los cambios oportunos de tratamiento para sostener la remisión durante el embarazo y lactancia evitando las recaídas de enfermedad. Algunos tratamientos deberán ser suspendidos antes de la concepción y sustituidos por medicamentos mas seguros durante del embarazo

Prepara junto con tu reumatólogo tratante la estrategia terapéutica durante lactancia. Algunos medicamentos pueden ser seguro durante el embarazo pero incompatibles con la lactancia. Por lo tanto,  debemos saber las modificaciones que deben realizarse sobretodo en el primer mes de tratamiento.

Asiste a tu consulta pediátrica prenatal para instruirte a ti y a tu grupo familiar sobre la lactancia materna en general.

Muchos pacientes pueden sentir que tiene que decidir entre disfrutar de amamantar a su bebe y alcanzar un buen control de la enfermedad reumática durante el periodo postparto. Es importante, que la decisión debe ser individualizada, para lograr un consenso entre los deseos de la madre, el control de la enfermedad y la seguridad del bebe. Por esos motivos, es tan importante incluir al reumatólogo en el equipo de salud durante el periodo prenatal. Es importante coordinar la labor de los diferentes equipo de salud para la toma de decisiones que benficen de la  mejor manera el duo madre e hijo y vrear el mejor escenario para disfrutar de la lactancia materna.

Si tienes dudas pregunta al especialista correcto, #PreguntaAlReumatologo

Dra. Yvonne Rengel

Medicina Interna-Reumatología

@reumatologosenlared  

Saca el máximo provecho a tu consulta con el reumatólogo

Construyendo puentes para cumplir con las expectativas en la consulta médica del paciente con condición reumática.

“La relación médico paciente es una colaboración entre dos expertos: el médico, que es experto en el conocimiento de su ciencia, y el paciente, que es un experto en sí mismo” Milton Ericsson

En ocasiones el paciente con artritis reumatoide o lupus o fibromialgia u osteoartritis u osteoporosis o espondiloartritis o cualquier condición reumática acude al médico con ciertas expectativas, que pueden pasar desapercibidas dentro de la consulta médica. Son precisamente estas expectativas no cumplidas las que pueden afectar el grado de satisfacción de la persona, con posterior efecto sobre la evolución de la relación médico-paciente. Este aspecto puede ser determinante en la buena o mala evolución de la enfermedad.

Que dificil es entender las expectativas

Segun el diccionario se define como expectativa “la fuerte creencia que un evento va a ocurrir, la creencia de que una persona va a obtener o alcanzar algo”. La expectativa en el campo de la salud, es lo que quiere el paciente implicitamente, es lo que espera que haga su medico.

Es interesante que las expectativas del paciente antes de entrar a la consulta pueden ser variadas y muy particulares. Por ejemplo, el paciente con condicion reumatica podria esperar que el reumatologo le responda algunas de estas preguntas:

·         ¿Que tengo?

·         ¿Que va a pasar conmigo?

·         ¿Me podre casar o tener hijos o seguir estudiando o trabajando?

·         ¿Me sentire asi siempre o habra oportunidad de mejorar?

·         ¿Me imagino que mandara las “pruebas reumaticas”?

·         Que no se le olvide mandar el ASTO, ni el acido urico

·         ¿Me examinara bien?

De manera interesante, los reumatologos tambien nos creamos nuestras propias expectativas con los resultados de la consulta:

·         ¿Podre hacer un diagnostico temprano?

·         ¿Cuales son los  examenes precisos que debo solicitar en este caso para terminar de concluir el diagnostico y evaluar la magnitud del daño?

·         ¿Como instaurar a la brevedad posible el tratamiento que permita aliviar los sintomas, tratar de detener  el proceso y prevenir complicaciones¡

·         Si el daño ya esta presente, ¿Que estrategias debo implementar para  minimizar el impacto de esta complicacion sobre la calidad de vida?

·         Debo mantener en el tiempo esta remision alcanzada  

A simple vista parecieran expectativas totalmente diferentes. Pero si se observan con detalles, ambas giran alrededor de un mismo objetivo, alcanzar bienestar y salud.  Seria importante conocer hasta que punto los pacientes y los medicos estamos preparados para conocer e intercambiar nuestros punto de vista, que nos permita un trabajo en equipo eficeinte y sinergico.

Es hora de descubrir las expectativas y llegar a acuerdos.

Acorde con la publicación del año 2008 de la Revista Calidad Asistencial, la satisfacción de estas expectativas del paciente ante la consulta con el medico es una responsabilidad esencial para el mismo, con los siguientes beneficios:

·         Incremento de la satisfacción de los pacientes

·         Mejoría de los resultados de la consulta

·         Mejor adherencia a las estrategias terapéuticas indicados por el medico

·         Mayor interés por parte del paciente por asistir a las consultas sucesivas o de control

¿Que espera conseguir el paciente cuando acude a la consulta?

A través de una encuesta estructurada,  se indago en un centro de atención primaria de España, sobre las expectativas del paciente con respecto a su médico. En orden de prioridad, los pacientes expresaron:

·         Que el medico muestre interés y escuche

·         Obtener información sobre su diagnostico

·         Obtener explicaciones sobres su problemas y dudas.  

De manera interesante, estas expectativas relacionadas con aspectos comunicativos fueron más prioritarias que otras, como la realización de un examen físico completo o la indicación de exámenes de laboratorios o estudios especiales. 

Sin embargo, otro estudio realizado en los Estados Unidos mostro en cifras las expectativas de los pacientes ante la consulta médica que asisten a un centro de atención primaria:

81% tenían expectativas relacionados con el diagnostico

63% tenían expectativas relacionados con la duración de los síntomas

60% tenían expectativas relacionadas con el tratamiento

54% tenían expectativas relacionados con información pronostica

Conocer las expectativas de paciente podría mejorar la relación médico-paciente.

En el año 2007 se publicó una experiencia con 97 pacientes con osteoartritis reclutados en diversas farmacias de 10 diferentes ciudades de Francia. Los investigadores descubrieron que los pacientes esperan de sus médicos, destrezas en comunicación, simpatía y empatía con respecto a su condición médica.

Pareciera que cada grupo poblacional es diferente en cuantos a sus metas de salud, de acuerdo al escenario clínico.

En ese sentido, para el año 2014 se publicó en la revista Rheumatology International un estudio sobre la percepción e ideas de los pacientes con espondiloartritis ante la posibilidad de recibir terapia biológica tipo Anti-TNF.

Algunas de los hechos más relevantes de este estudio fueron:

·         Los pacientes expresaron una variedad de sentimiento en relación al tratamiento desde esperanza, preocupación, felicidad, miedo hasta desesperanza.

·         Los pacientes esperaban que la introducción de este nuevo medicamento le permite obtener alivio de los síntomas y mejoría de la calidad de vida.

La opinión del paciente cuenta y mucho.

La práctica de la medicina ha evolucionado desde una posición centrista sobre el rol protagónico del médico, a una posición inclusiva donde los diferentes actores involucrados tienen una voz propia y trabajan de manera sinérgica para obtener mejores resultados.

En el campo de la investigacion se han dado los primeros pasos. Para el año 2015 se publico un instrumento de evaluacion denominado MAPLe-RA (del ingles, Measuring Actual Patient-Led expectations in RA scale), desarrollados para obtener de manera objetiva la perspectiva del paciente en el momento de evaluar nuevos tratamientos.

Tomando en cuenta el valor de la opinion de la pacientes, esta experiencia es innovadora. Por tal motivo, diversos instrumentos de investigacion se han desarrollados en distintos  paises con la colaboracion de asociaciones de pacientes, entes publicos e instituciones cientificas. Estas iniciativas podrian acortar las distancias entre los resultados de la investigaciones y su aplicacion practica.

Para el año 2009, En Venezuela, la asociacion de paciente Fundartritis lidero una encuesta de opinion sobre las actitudes y conocimientos sobre condiciones reumatica de la poblacion en general. Esta experiencia fue innovadora por varios motivos. En primer lugar, el instrumento de recoleccion fue diseñando por consenso entre medicos reumatologos y un grupo de pacientes con condiciones reumaticas. En segundo lugar, el instrumento de recoleccion fue aplicado por 60 pacientes voluntarios,  en todos los municipios de la ciudad capital y algunas otras ciudades de Venezuela. Y en tercer lugar se logro recolectar una muestra significativa de 1200 personas. Estos resultados no hubieran sido posible sin el rol protagonico de los pacientes.

Influencia de las expectativas no cumplidas: El paciente nómada.

   

En la página web Doctorponce.com se discute una situación con la cual todo medico se ha enfrentado alguna vez: el paciente nómada. Es esa persona que va consultando a múltiples médicos de una o diferentes especialidades por los mismos síntomas en un lapso de tiempo determinado. Y  ninguno de los médicos consultados le satisface sus consejos o tratamientos.

Creo que el paciente nómada es la máxima expresión del paciente con expectativas no cumplidas. Como lo aclara el Dr. Ponce, el paciente nómada va migrando de consultorio en consultorio aquejado por síntomas, que muchas de las veces van empeorando debido a que no se toma una decisión concreta y específica sobre el tratamiento a seguir. Los médicos fallamos en estos casos extremos en descubrir cual es la necesidad oculta de la persona que migra de un médico a otro.

Muchas veces estos pacientes con gran frecuencia sufren de ansiedad, conflictos en su entorno, deciden por su cuenta que medicamentos son los adecuados y cuáles no, toma las observaciones y consejos de personas allegadas que no son médicos.

En estos casos, los médicos deben sacar a relucir sus mejores recursos y entender que el paciente debe ser abordado con la ayuda de un equipo multidisciplinario que incluye el psicólogo o psiquiatra, reclutar a la familia y allegados. Pero sobre todo las cosas, sacar relucir su máximo de destrezas y habilidades para promover una comunicación asertiva efectiva.

Aumente las probabilidades de cumplir sus expectativas en su próxima consulta médica. 

La visita al reumatólogo es una gran oportunidad que se debe aprovechar.  Siéntete cómodo con tu médico y coméntale tus preocupaciones. Es importante ser claro a la hora de contestar sus preguntas y, del mismo modo, intentar obtener una respuesta comprensible a las preguntas que le formules.

Acorde con el folleto Mi consulta con el reumatologo. Coordinadora Nacional de Artritis (CONARTRITIS), estas son 8 claves para sacarle el máximo provecho a tu consulta:

1.   Utiliza una libreta o cuaderno para que vayas anotando todas las dudas que puedan aparecer entre cada cita médica.

2.   Intenta ir acompañado a la consulta para que esa persona también se fije en las recomendaciones del médico.

3.   Responda las preguntas del médico de forma clara y honesta, si ocultas información el reumatólogo no tendrá todas las herramientas para tomar la mejor decisión.

4.   Comente el estrés y emociones que siente, para el reumatólogo es importante conocer tu estado emocional.

5.   Por favor, pida explicaciones claras si no entiende las indicaciones terapéuticas, aclare sus dudas sobre efectos diversos, dosificación, horarios y precauciones.

6.   No sienta vergüenza de preguntar ninguna duda por muy insignificante que le parezca, puede resultar crucial para e reumatólogo.

7.   Informa al reumatólogo de todos los efectos buenos y desagradables que experimenta con el tratamiento.  

La comunicación asertiva genera beneficio para el paciente y para el médico.

La asertividad es la expresión y la defensa de los derechos y opiniones de una forma honesta directa y apropiada, sin violentar los derechos de los demás, y basándose en el respeto de las opiniones, valores y decisiones del otro. Según expresa Gobbo, psicólogo una comunicación asertiva sirve para que ambos interlocutores, médicos y pacientes,  se encuentren mejor consigo mismos en todos los sentidos.

  

Acorde con la revista Reumatología Clínica, una comunicación asertiva genera diversos beneficios:

·         aumenta la adherencia al tratamiento

·         disminuye la ansiedad

·         disminuye el dolor

·         disminuye la comorbilidad de los pacientes

·         Es un factor protector contra el síndrome de bournout que sufren hoy en día una gran cantidad de profesionales de la salud.

Un paso más allá, medicina asertiva

En los países latinoamericanos se ha desarrollado la llamada medicina asertiva, que enmarca cuatro cualidades que debe tener el acto médico:

·         Buena comunicación

·         Apego a los lineamientos de la excelencia en el arte de la medicina

·         Respeto a los derechos de los pacientes

·         Respeto a los derechos de los propios médicos.

Siguiendo estos preceptos, se reduce sustancialmente la probabilidad de un error médico, porque  se respeta el derecho de autonomía del paciente para tomar decisiones de acuerdo a sus valores e intereses particulares y se suma la acción responsable del médico ejerciendo el principio ético de beneficencia. Y sobre todo aumentas probabilidades de cumplir con las expectativas del paciente.

Mensaje final

La medicina ha evolucionado de un modelo centrado en el medico paternalista hacia el modelo centrado en el paciente. En este nuevo paradigma se plantea el acto médico de la consulta como un diálogo entre médico y enfermo. El objetivo principal de este modelo es tomar en cuenta la experiencia del paciente para tener una mayor comprensión de los miedos, expectativas, pensamientos, creencias y contexto socio-cultural en el cual se da la vivencia de la enfermedad y de la toma de decisiones por parte del paciente y de sus familiares.  

Este modelo de relación médico-paciente es el más apropiado para abordar las condiciones reumáticas. Con el entendido que el dolor, la incapacidad o limitaciones para las actividades diarias no solo síntomas físicos y sino síntomas emocionales y sociales.

Es necesario emprender un dialogo abierto para conocer las expectativas del paciente y para comunicar nuestras expectativas como médico sobre el diagnóstico y tratamiento y lograr comprensión de los tiempos de esperas y la selección de un determinado tratamiento o procedimiento.

Te invito a no seguir retrasando tu consulta con el reumatólogo, organiza tus exámenes, haz tu lista de preguntas y está atento a las indicaciones del médico y coméntale directamente con confianza que esperas de la consulta y del tratamiento.

Cada vez que retrasa la consulta con el reumatólogo, retrasa la solución y alarga la convivencia diaria con tu dolor.

Yvonne Rengel

Reumatologia-Medicina Interna

Reumatólogos en la Red   

¿Los esteroides engordan?

Desde la introducción en el año 1948 de los glucocorticoides en la práctica clínica, es la clase de drogas más frecuente y ampliamente utilizada para una variedad de condiciones reumáticas. A pesar de la prueba del tiempo, el uso de esteroides no ha estado exento de controversias, para algunos un verdadero héroe que te permite recuperar calidad de vida e incluso que puede salvar vidas. Para otros el esteroide, es un gran villano capaz de  ocasionar una lista larga de efectos indeseable que pueden limitar su aceptación entre los pacientes, familiares e otros médicos no reumatólogos.

Perdí la cuenta de cuantas veces ha pasado que el paciente en la consulta presenta severa inflamación de las manos y rodillas que puede limitar las actividades de la vida diaria o llevar a postración en la cama. Se le sugiere el inicio de esteroide para la mejoría de los síntomas. El paciente responde: “yo no me voy a tomar eso,  porque engorda”

Reumatologos en la Red diserta sobre las evidencias y los mecanismos relacionados con el aumento de peso experimentado por los pacientes con condiciones reumáticas como artritis reumatoide, lupus, sjogren o dermatomiositis.  

  

Uso de glucocorticoides en cifras

·         1 a 3% de la población mundial recibe glucocorticoides a largo plazo.

·         14% de los pacientes que reciben glucocorticoides en los Estados Unidos presentan enfermedades de la piel o enfermedades musculoesqueleticas

·         38% de los pacientes con artritis reumatoide en los Estados Unidos reciben prednisona

    

Las  razones para su amplio uso han sido su versatilidad, efectividad y bajo costo. Sin embargo, su uso inapropiado puede llevar a efectos adversos importantes. Entre los distintos efectos adversos destaca uno en particular: el aumento de peso.

El aumento de peso es una preocupación seria para los pacientes e incluso algunas veces es motivo de incumplimiento de tratamiento o negativa por parte del paciente para iniciarlo aun con la promesa de un rápido alivio del dolor, inflamación y prevención de daño orgánico a largo plazo.

Recientemente ha habido un renovado interés por el uso de glucocorticoides a nivel mundial. El uso de esteroide a baja dosis combinado con FARMEs (fármacos modificadores de la enfermedad) durante el primero año de evolución de la artritis reumatoide temprana  produce una reducción significativa de dolor e inflamación articular y reduce el  riesgo de daño articular permanente.

Según los resultados publicados en la revista Current Opinion of Rheumatology en el año 2003, este efecto protector contra el daño articular se mantiene hasta cinco años después,  aun si el paciente los recibió solo en los primeros seis meses de enfermedad. Esto resultados resaltan la importancia del diagnóstico temprano y del inicio a tiempo del tratamiento apropiado para alcanzar la remisión en corto y a largo plazo.

¿Qué son glucocorticoides?

Coloquialmente se habla de esteroides, el cual desde el punto de vista farmacológico no es un nombre preciso. Esteroides se refiere a la estructura química básica que es compartida por una diversidad de sustancias.  Sabías que el colesterol es el precursor  de las hormonas esteroidea que incluye las hormonas sexuales, las mineralocorticoides y glucocorticoides. 

El cortisol es un glucocorticoide natural producido por el hombre a nivel de las glándulas suprarrenales, y luego tenemos una variedad de glucocorticoides sintéticos como prednisona, prednisolona, metilprednisolona, triamcinolone, dexametasone, betametasone con diferente potencia inflamatoria, mineralocorticoide y duración de accion.  La selección de un principio activo en particular depende de diversos factores como el diagnostico o enfermedad reumática de base, la severidad o extensión del daño, la enfermedades concomitantes entre otros. En el seno dela consulta el especialista en reumatología sugerirá la opción más apropiada según cada circunstancia individual.

¿Cuánto es mucho glucocorticoides?  Administra la cantidad suficiente, pero tan poquito como sea posible.

Tal como se reporta en la revista Annal of Rheumatic Diseases, se ha establecido un consenso sobre las dosis estandar de glucocortioides. Acorde con este consenso, las dosis de glucocorticoides se han clasificado en:

·                    Dosis bajas menos de 7,5mg de prednisona o su equivalente por día

·                    Dosis medias mayor de 7,5mg-30 pero mas de 30mg de prednisona o su equivalente de esteroides por día

·                    Dosis altas 30  a 100mg de prednisona o su equivalente por día

·                    Dosis muy altas mas de 100mg de prednisona o su equivalente por día

·                    Pulso de esteroides 250mg de prednisona o su equivalente por 1 o más días

Cada situación clínica es diferente y requiere un esquema de dosificación particular. Si el paciente sufre de una recaída de enfermedad que origine una limitación funcional aguda severa o comprometa la vida o la integridad de un órgano noble como el sistema nervioso central, el riñón, el corazón o el pulmón o causa anemia severa o disminución de plaquetas severa son escenarios que indiscutiblemente requerirá pulsos de esteroide y dos altas. Si en el paciente predomina los síntomas articulares que no comprometa severamente su calidad de vida podemos empezar por dosis bajas. Cada paciente es único, el especialista en reumatología en el momento de evaluar el paciente, decidirá cuál es la mejor estrategia.   

Los glucocorticoides nos son malos. De hecho, cumplen roles muy importantes para mantenernos saludables

El principal glucocorticoide endógeno producido por el hombre es el cortisol y cumple diversos roles esenciales para la vida:

·                    Prepara al organismo para responder y enfrentar un estímulo estresante de naturaleza física o emocional.

·                    Promueve la degradación de los carbohidratos y proteínas e interviene en los mecanismo de regulación de deposito de lípidos corporales.

·                    Importante regulador de los procesos inmunes e inflamatorios.

·                    Interviene en la regulación de la tensión arterial a través de su habilidad de sensibilizar los tejidos a la acción de la catecolaminas y participa en la regulación del balance de agua y electrolitos.

·                    Interviene en el metabolismo óseo

·                    Intervienen en diversos proceso que llevan a cabo a nivel del Sistema nervioso central (SNC) que incluye neuroplasticidad a nivel del SNC, regulación del estado de ánimo y la conducta, temperatura corporal, percepción del dolor y funciones neuroendocrinas.

¿Sabías que existe algo llamado caquexia reumática u obesidad sarcopenica?

Caquexia proviene del griegos y traduce mala condición y se utiliza  para describir el deterioro  progresivo del habito corporal. El estado de caquexia se asocia comúnmente a procesos inflamatorios agudos y severos o una enfermedad critica crónica como el cáncer, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infección por el VIH.

Se cree que la caquexia se debe a un desbalance en la producción de citoquinas o moléculas pro-inflamatoria. Estas citoquinas son capaz de inducir la producción de reactante de la fase aguda y alteraciones en el metabolismo de lípidos y carbohidratos.

En el año 2004 se acuño el término de caquexia reumática para describir la pérdida de masa corporal que puede ocurrir en pacientes con artritis.   Los pacientes con caquexia reumática pueden seguir un régimen de alimentación que puede parecer apropiado en proteínas y calorías y con reducida actividad física.

Esta pérdida involuntaria de peso que puede ocurrir en los pacientes con artritis se puede corregir con el inicio de fármacos modificadores de la enfermedad convencionales y biológicos. Un grupo de investigadores dividieron a los pacientes con artritis reumatoide temprana en grupos acorde con el tratamiento farmacológico recibido. Destaca que los que los paciente que recibieron metotrexate, prednisona o terapia anti-TNF  experimentaron aumento de peso. Los pacientes que recibieron prednisona experimentaron el mayor porcentaje de aumento.

En ese mismo orden de ideas, Jurgen y colaboradores demostraron que combinar metotrexate mas prednisona permite alcanzar mejoría clínica importante. La ganancia de peso está relacionado directamente con la mejoría de los índices de actividad de enfermedad y no guardaron relación con la uso de glucocorticoides a dosis de 10 mg o menos. En consecuencia, los autores de este estudio sugieren que estos cambios en el peso corporal está en relación con la corrección de las alteraciones la composición corporal que ocurre en los pacientes con artritis y no con el uso de esteroides.   

En contraste, algunos autores han encontrado quelos paceintes con condiciones reumáticas pueden presentar sobrepeso secundario al sedentarios y alteraciones de la composición corporal como obesidad sarcopenica.

Según la publicación del año 2016 Future Sciencia OA, se define como obesidad sarcopenica a la coexistencia de obesidad y sarcopenia expresado en dismiunucion de la masa muscular, debilidad muscular y pobre capacidad funcional.

Acorde con una publicación que data del año 2011 en la revista Rheumatology, las pacientes con artritis reumatoide temprana  presentaron mayor porcentaje de grasa corporal total cuando se compararon con controles sanos. Aun más, estos pacientes expresaron diversos tipos de composición corporal pocos saludables como sarcopenia, sobrepeso o obesidad sarcopenica y estos hallazgos estaban directamente relacionado con el grado de actividad.

El estado nutricional del paciente con condición reumática es un factor pronostico importante. Acorde con la revista reumatología clínica, se  reconoce que pacientes reumatológicos que presentan alteraciones en su condición nutricional tienen expectativas de vida hasta 18 años menores en comparación con pacientes con enfermedades reumatológicas sin desnutrición y de 3 a 5 veces mayor riesgo de morbilidad en relación con la población general.

Es decir que existe la posibilidad de que existen cambios en el peso y la composición corporal de las personas con condiciones reumáticas antes de instaurar tratamiento médico. Por tal motivo, el médico especialista en reumatología en la consulta médica no solo evalúa la actividad de la enfermedad y sino todos los factores de riesgos concomitantes que puedan influir en la evolución de la enfermedad y en la elección correcta del medicamento y estrategias no farmacológicas.

¿Por qué engordan los esteroides?

Se han propuesto diversos mecanismos a través del cual puede ocurrir un aumento de peso en paciente que recibe glucocorticoides:

·                    incremento del apetito, con gusto incrementado por alimentos procesado que incluye azucares refinados

·                    aumento del porcentaje de total de grasa

·                    acumulo de grasa abdominal que suele ocurrir con la exposición prolongada a concentraciones endógenas y exógenas de glucocorticoides.

·                    Aumento de la insensibilidad a la insulina

Si bien es cierto que existe la posibilidad de aumentar de peso con el uso prolongado de esteroides, existen pocos estudios que hayan analizado la magnitud, la duración y la evolución del peso causado por el uso crónico de esteroides.

Es interesante que la ganancia de peso en contexto del uso de glucocorticoides es el resultado de un proceso complejo, y aun no se ha dicho la última palabra con respecto a este punto.

Investigadores siguieron durante dos años a un grupo de pacientes con el diagnostico de granulomatosis de wegener y los clasificaron de tres grupos. Aquellos con múltiples recaídas, con recaídas ocasionales y pacientes en remisión. Los pacientes con mayor severidad de enfermedad recibieron 32% más prednisona que  aquellos que permanecieron libres de signos y síntomas durante los dos años de observación. Sin embargo, la ganancia de peso fue similar en los tres grupos. Por tal motivo, se proponen que participan diversos factores además del uso de glucocorticoides:

·         recuperación del peso perdida en contexto de inflamación crónica como el caso de caquexia reumática

·         Cambios en el estilos de vida incorporando una alimentación balanceada y la práctica de ejercicio regular para evitar los efectos adversos de los glucocorticoides

A veces las preocupaciones de los pacientes no son las mismas que las de los médicos. Es hora de entendernos.

Los médicos toman decisiones sopesando los beneficios sobre los posibles riesgos. Nuestro objetivo fundamental es controlar la enfermedad y evitar daños irreversibles sobre las articulaciones y órganos nobles.  Si bien existe varios estudios evaluando la frecuencia de los efectos severos de los esteroides, poco estudios han evaluados cuán importante son para los pacientes. Sin embargo, un estudio reciente publicado en la revista BMJ Open del año 2017 reporta que los efectos adversos de los glucocorticoides que más preocupan a los pacientes son aumento de peso, insomnio y cara de luna llena.

Es importante recordar en la consulta,  a los pacientes que esos efectos adversos pueden ocurrir y sugerir algunas estrategias para contrarrestarlos. En el caso concreto del aumento de peso se sugiere:

·         Evaluación nutricional con el objetivo de desarrollar un estilo de alimentación apropiada en cantidad calorías y nivel de actividad física

·         Incorporar en nuestro régimen de alimentación proteínas de alto valor biológico para  combatir la sarcopenia y la caquexia reumatica.

·         Incorporar una rutina de ejercicio apropiada a gusto, necesidades y nivel de actividad física

·         Evaluación medica integral al momento de iniciar un régimen de eteroide con ell objetivo de establecer el estado nutricional, identificar factores de riesgo cardiovasculares adicionales y fijar estrategias de prevención.

·         Control médico regular con el objetivo de monitorear el efecto de los fármacos modificadores de la enfermedad sobre el grado de actividad de la condición reumática, con el entendido de que la actividad de la enfermedad se ha relacionado directamente con los cambios del habito corporal.

·         Conversa con confianza con tu reumatólogo y aclara tus dudas y miedos con respecto a tu condición reumática y a los medicamentos que recibes.

En conclusión, la posibilidad de que ocurra el aumento de peso por el uso crónico de esteroide es una realidad. Sin embargo, este efecto indeseable no es inevitable y no voy ocurrir en todos los casos. La consulta con el reumatólogo es una buena ocasión para que el médico y el paciente definen el riesgo real de que ciertos efectos adversos ocurran según cada individuo u según cada dosis,  tiempo de exposición y fijar las estrategias para evitarlo.

Si tienes dudas pregunta al especialista correcta, pregunta al reumatólogo.

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Dra. Yvonne Rengel Colina

Reumatólogos en la red