Impacto del Síndrome antifosfolípido en el embarazo

La infertilidad se define como la incapacidad de concebir después de 12 meses de relaciones sexuales regulares. Se ha estimado que puede afectar hasta un 12% de las parejas. Por otro lado, la pérdida fetal recurrente es definida por la Sociedad Americana de fertilidad como la pérdida del 2 o más embarazo y ocurre en 1% de las parejas.  Aproximadamente 15% a 25%  de la mujeres embarazadas experimentaran una perdida fetal esporádica de un embarazo clínicamente reconocido.

Las causas de infertilidad son muy variadas y pueden incluir anovulación, disfunción endocrina, infertilidad mecánica como puede su ceder posterior a infecciones pélvicas;  y a veces es inexplicable, son las llamadas causas idiopáticas. La mayor parte de estas pérdidas fetales esporádicas, se deben a errores cromosómicos. Es importante resaltar que un 2% de las mujeres embarazadas experimentaran 2 perdidas fetales consecutiva y un 1% tres o más pérdidas fetales consecutivas.

De manera interesante, se ha determinado que hasta en la mitad de los casos no es posible demostrar la causa de infertilidad y se procede a realizar tratamientos de manera empírica con suplementación de progesterona, anticoagulación y/o inmunomoduladores, entre otros procedimientos sugeridos por expertos en fertilidad. Independientemente de la causa, el pronóstico a largo plazo, en general, es bueno para las parejas con pérdida fetal recurrente.

Diversas líneas de investigación sugieren que los mecanismos autoinmunes pueden afectar la vida reproductiva y la fertilidad de ambos sexos, desde falla ovárica y testicular, fallas en la implantación  hasta pérdida del embarazo. Aunque el rol preciso de la autoinmunidad en la infertilidad y en las pérdidas fetales aún es muy controversial, algunas condiciones han sido estudiadas con más detalles como el síndrome antifosfolípido.

El síndrome antifosfolípido es un trastorno autoinmune caracterizado por trombosis o pérdidas fetales recurrentes que ocurre en pacientes con anticuerpos en contra de fosfolípidos o en contra de los cofactores proteicos que se unen a fosfolípidos.

Las enfermedades autoinmunes se refieren a un trastorno en los mecanismos de defensa del organismo. En condiciones normales, nuestro sistema de defensa, el sistema inmunológico, debe tener la capacidad de reconocer lo propio y lo extraño. Una vez que reconoce que esta ante la presencia de un virus, bacteria, parásitos o célula cancerígena, nuestro sistema de defensa debe organizar toda una respuesta para eliminar estas amenazas. También debe tener la capacidad de reconocer las células del cuerpo e  ignorarlas, dejarlas tranquila.

En las enfermedades autoinmunes,  el sistema inmunológico no está débil,  no necesita ser fortalecido, está confundido.  De manera equivocada reconoce a su propio cuerpo como una amenaza, organiza una respuesta inmunológica contra sí mismo.  En el caso particular del síndrome antifosfolípido, el sistema inmunológico atenta contra la integridad del embarazo.

Para realizar el diagnóstico de síndrome antifosfolípido, se establecieron los criterios definitivos en el año 2006. Se ha propuesto distinguir entre el antifosfolípido vascular, donde hay trombosis arterial y venosa, del antifosfolípido obstétrico con diferentes formas de presentación de la patología del embarazo. En ambos escenarios es necesarios que se cumpla al menos uno de los siguientes criterios de laboratorio:

1.      Anticuerpo anti-cardiolipina. Presente a títulos medio o altos  en dos o más ocasiones con al menos 12 semanas de separación.

2.  Anticoagulante lupico presente en plasma en dos o más ocasiones con 12 semanas de separación.

3.  Anti-β2 glicoproteina-I IgG y/o IgM en dos o más ocasiones con 12 semanas de separación

La presencia simultánea de estos tres marcadores de laboratorio se conoce como triple positividad, el cual está asociado a  mal pronóstico, la sola presencia del anticoagulante lupico está asociado aun riego de 2 a 3 veces mayor de trombosis.

Consulta con el reumatólogo como parte de la evaluación preconcepcional en pacientes con condiciones reumáticas crónicas.

El cuidado preconcepcional comprende el proceso de asesoramiento y la introducción de las intervenciones  biomedicas, conductuales y sociales para optimizar la salud de la mujer y su pareja,  previa al embarazo para mejorar el resultado en relación a la salud de la propia mujer y él bebe.

El embarazo y diagnóstico de enfermedades reumáticas son compatibles. El embarazo en las mujeres con artritis reumatoide y espondiloartritis suelen ser exitosos, aunque reportan mayor probabilidad de complicaciones cuando se le compara con la población en general, incluyendo:

·         Incremento en los días hospitalización

·         Incremento de la tasa de ruptura prematuro de membrana

·         Mayor tasa de cesarea

Sin embargo, no hay un riesgo aumentado de pre-eclampsia. En contraste, otras enfermedades reumáticas pueden interferir con la salud reproductiva. Por tal motivo, la mujer debe acudir antes de la concepción a su consulta reumatológica con el objetivo:

·         Evaluar posibles riesgos maternos y fetales, en particular la presencia de insuficiencia renal.

·         Realizar pruebas de laboratorio que puedan tener un valor predictor de algún resultado adverso durante el embarazo.

·         Verificar la remisión o no actividad de enfermedad de la condición reumática de base.

·         Ajustar el tratamiento médico para retirar aquellos que sean teratógenos e incluir aquellos que sean seguros durante el embarazo y lactancia.

En relación a los medicamentos usados para el tratamiento de diversas condiciones reumáticas, la  principal amenaza a la fertilidad es la ciclofosfamida. Es conocido que causa falla ovárica prematura, y este riesgo es mayor según la edad, duración del tratamiento y la dosis acumulada mayor de 10 gr.

Además de la ciclofosfamida, existen  otros medicamentos que son incompatibles con el embarazo como el metotrexate, leflunomide, mofetil micofenolato, los cuales deben ser descontinuados antes de la concepción por su comprobada teratogenecidad.

En contraste, otros medicamentos son compatibles con el embarazo y lactancia: anti-malaricos (cloroquina e hidroxcloroquina), sulfasalazina, azatioprina, tacrolimus, colchicina, y esteroides.

Algunos medicamentos, no cuentan con suficientes evidencias científicas sobre su seguridad en el embarazo como los biológicos  tofacitinib, abatacept, rituximab, belimumab, tocilizumab, ustekinumab y anakinra. En este escenario, la decisión de mantener o retirar estos medicamentos, es una decisión individualizada, según cada escenario clínico.

Pareciera que es más fácil lograr el objetivo de realizar una consulta pre-concepcional con el reumatólogo cuando el diagnostico de una condición reumática ya es conocido. En ocasiones, ocurrirá al revés. El paciente es valorado por el experto en fertilidad, y ante la pérdida fetal recurrente, la paciente es referida al reumatólogo.

En este caso, el objetivo estará dirigido a descartar alguna condición autoinmune que podría estar afectando el éxito del embarazo e instaurar la terapia inmunomoduladora que permita aumentar las probabilidades de éxito, incluyendo el síndrome antifosfolípido. 

Síndrome antifosfolípido como causa de infertilidad y perdida fetales recurrentes.

El síndrome antifosfolípido es la causa más común  de pérdida fetal recurrente, que puede ser tratable farmacológicamente. El tratamiento convencional en paciente con Síndrome antifosfolípido obstétrica establecido en general resulta en tasa de éxito de 70 a 80% de éxito. 

La sola presencia de los anticuerpos antifosfolípido demostrado en los exámenes de laboratorio, sin tener el diagnostico conocido de síndrome antifosfolípido que incluye cumplir criterios clínicos  y paraclínicos, aumenta las posibilidades de experimentar alguna patología del embarazo:

·                    2 a 6%, incluso algunas series reportan hasta 15%, de las perdidas fetales recurrentes en etapas tempranas reportan antifosfolípido positivo.

·                    9 a 14% de las muertes fetales por encima de la semana 22 de gestación presentan anticuerpos antifosfolípido,  que representan un riesgo de 3 a 5 veces mayor de muerte fetal  con la presencia de ACA y antiB2GPI. 

·                    8-15% de los partos pretérminos

·                    Hasta un 20% de los casos de pre-eclampsia.

·                    Solo 30% de posibilidad en embarazo exitoso a pesar del tratamiento médico con aspirina a baja dosis y heparina de baja peso molecular, si la paciente tiene presenta triple positividad, es decir Anticuerpos anticardiolipina,  antiBeta2-Glicoproteina y anticoagulante lúpico positivo.

¿Como se realiza el diagnostico de síndrome antifosfolípido obstétrico?

Para realizar el diagnostico de  síndrome antifosfolípido, se establecieron los criterios definitivos en el año 2006. Se ha propuesto distinguir entre el antifosfolípido vascular, donde hay trombosis arterial y venosa del antifosfolípido obstétrico con diferentes formas de presentación de la patología del embarazo mas los criterios de la laboratorio incluyen:

a)uno  o más muerte inexplicable de un feto morfológicamente normal a 10 o más semanas de gestación, con la normalidad del feto documentada por ultrasonido o por estudios patológicos.

 b) parto prematuro antes de la semana 34 ocasionado por pre-eclampsia o eclampsia definido según estandares actuales, o con la presencia de insuficiencia placentaria.

 c) tres o más abortos espontáneos inexplicables antes de la semana 10, una vez excluidas anormalidades anatómicas o hormonales maternas o paternas.

Adicionalmente debe cumplirse con algunos de los  criterios de laboratorio previamente mencionados.

Si bien se ha establecido estos criterios, también deben sospechar la posibilidad de un síndrome antifosfolípido cuando ocurra:

·         dos pérdidas gestacionales consecutivas o 3 perdidas gestacionales no consecutivas

·         desprendimiento de placenta

·         nacimiento pre-término tardío, definido como aquel que ocurre entre la semana 34 y la semana 36 de gestación

·         2 o más fertilizaciones in vitro fallidas de manera inexplicables

Adicionalmente deben tomarse en cuenta la presencia de  factores de mal pronóstico como:

·                    Complemento bajo

·                    Síndrome antifosfolípido secundario a LES u otra condición autoinmune

·                    Evento trombotico previo

·                    Altos títulos de anticuerpos antifosfolípido.  Se ha asociado altos títulos de anticoagulante lúpico  y triple positividad con síndrome antifosfolípido refractario.  

En la consulta con el reumatólogo, se evalúa la posibilidad del diagnóstico de síndrome antifosfolípido obstétrico, la presencia de estos factores de mal pronóstico  y la presencia de otras condiciones que aumenten el riesgo de eventos tromboticos, incluyendo las trombofilias hereditarias.

 

Síndrome antifosfolípido y trombofilias

El síndrome antifosfolípido de una trombofilia adquirida. Además del síndrome antifosfolípido, tradicionalmente se ha de estudiando  las trombofilias heredadas, las cuales se refieren a aquellas condiciones que generan un riesgo aumentado de tromboembolismo venoso secundario a una alteraciones genéticas de alguna proteína de la cascada de la coagulación:

·         factor V Leiden (FVL)

·         mutación del gene de protrombina PT G20210A

·         deficiencia de proteína C y S

·         deficiencia de antitrombina III (ATIII)

·         mutación de la metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR).

Es interesante  que el estudio de estas trombofilias hereditarias pareciera ser importante en la mujer embarazada con alto riesgo de tromboembolismo venoso. Pero la relación entre estas trombofilias heredadas y patología del embarazo es aun controversial, incluyendo la relación entre trombofilias y aborto espontaneo, perdida fetal, pre-eclampsia, restricciones del crecimiento intrauterino o ruptura placentaria.

Un meta-analisis realizado en el año 2003, que incluyo 31 estudios  estableció el riesgo aumentado  de pérdidas recurrentes en los pacientes con factor V de Leiden, resistencia de la Proteína  C activada,  deficiencia de proteína C, mutacion G20210A de la protrombina.  Sin embargo, estudios posteriores no han podido confirmar estos hallazgos.

De todos estas trombofilias heredadas, el factor V de Leiden fue el único que se asoció un incremento moderado de  aborto espontaneo y perdidas fetales.

La prevalencia de la mutación de la proteína C se ha estimado de 0.2% to 0.3%.  En esta condición de rara ocurrencia, no se ha podido establecer una clara asociación entre perdidas fetales recurrente yy deficiencia de proteína C.

De manera interesante, la mutación de metilentetrahidrofolato reductasa y la deficiencia de antitrombina no está asociado de manera significativa con pérdidas fetales. Puede haber alguna asociación con pérdidas fetales esporádicas y con riesgo aumentado de trombosis pero no con perdida fetales recurrentes. De manera interesante, la adición  de heparina de bajo peso molecular  o aspirina de bajo peso molecular o su combinación no previno la perdida fetal recurrente en los pacientes con estas trombofilia hereditarias.

Basado en la evidencia actual o la falta de evidencia actual, la ausencia de un consenso o lineamientos, el tratamiento de las pérdidas fetales recurrentes en pacientes con trombofilias es un asunto de evaluar cada caso en particular, siendo una decisión individualizada.  Por lo general, la indicación de administrar a aspirina y anticoagulacion, se ha extrapolado del tratamiento del antifosfolípido en  los pacientes. 

A veces la historia no están sencillo, por la posibilidad de coexistencia en un mismo paciente de síndrome antifosfolípido y trombofilia heredadas, la cual claramente aumenta el riesgo de evento de tromboembolismo.  En consecuencia, la consulta pre-concepcional de particular importancia para evaluar y corregir posible factores de riesgos.

¿Es posible que ocurra el antifosfolípido seronegativo obstétrico?

En la práctica clínica hay persona con una alta sospecha de síndrome antifosfolípido que resultan  persistentemente negativo en las pruebas de laboratorio convencional: Anti-ACA, antiB2GPI y anticoagulante lupico.  Para este escenario se ha establecido el término de síndrome antifosfolípido seronegativo.

Este escenario se ha explicado por la posibilidad de la existencia de otros anticuerpos no convencionales que no posibles detectar porque no contamos aun con el destrezas tecnológica para hacerlo, o porque algunos pacientes otros anticuerpos distintos a los convencionales, juegan un rol más  importante.  Se han descrito más de 30 auto-anticuerpos en pacientes con SAF.

Por ejemplo, se han descritos anticuerpos específicos como anti-fosfatidiletanolamina, anti-fosfatidilserina, anti-fosfatidilinosotol, anti- fosfatidilcolina, anti-protrombina, anti-Anexina V, los cuales se han asociado con pérdidas fetales recurrentes.  Recientemente, se ha demostrado que hasta un 68% de los pacientes con criterios clínicos para síndrome antifosfolípido obstétrico seronegativo, presentan algunos de estos anticuerpos no convencionales.

Es un verdadero reto diagnóstico y de tratamiento el escenario de síndrome antifosfolípido obstétrico  seronegativo. Por eso, se ha sugerido que pacientes con una alta sospecha clínica de síndrome antifosfolípido, se debe considerar la posibilidad de ofrecer tratamiento a pesar de un perfil de laboratorio negativo o inconsistente.

Rol de  la anticoagulación en el tratamiento del antifosfolípido

Tradicionalmente, se han utilizado el tratamiento con anticoagulación como el protagonista en el tratamiento del síndrome antifosfolípido. Sin embargo, la estrategia terapéutica depende del escenario clínico: pPacientes con Síndrome antifosfolipidos definitivo y antecedente de un  evento trombotico venoso.  Pacientes con  anticuerpos antifosfolípidos positivos pero no tiene antecedente de ningún evento de trombosis ni de patología del embarazo,  paciente tiene anticuerpo antifosfolípido positivos sin eventos tromboticos y con antecedente de patología del embarazo durante el primer trimestre, segundo o tercer trimestre.  En cada caso de manera individualizada debe decidir entre administrar aspirina a baja dosis o combinar con heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica o terapéutica. El uso de prednisona ha sido abandonado por que diversos estudiados han fallado en demostrar mejoría del resultado obstétrico con aumento del riesgo de diabetes gestacional.

Tradicionalmente, el objetivo de tratamiento ha sido enfocado en terapia antitrombotica. Sin embargo,  el síndrome antifosfolípido es mucho más que trombos en la placenta. Se ha demostrado que la presencia de anticuerpos antifosfolípido afecta la proliferación, la capacidad de invasión del trofoblastos, y disminuye la secreción de HCG,  la presencia de anticuerpos anti-anexina afecta la integridad del sinciotrofoblasto, la activación del sistema del complemento provoca un cascada de eventos inmunológicos e inflamatorio que afectan la integridad del embarazo, incluso antes de la formación de trombos. En consecuencia, recientemente se ha propuesto incluir en el esquema de tratamiento inmunomoduladores como:

·         rituximab que se une a los linfocitos B productores de anticuerpos

·         eculizumab que inhibe el sistema de complemento

·         sirolimus que inhibe la activación de los linfocitos B y C

·         Hidroxicloroquina, inhibe la activación de TLR9 y disminuye el proceso inflamatorio. Estudios experimentales han demostrado que reduce la unión de los anticuerpos con los fosfolípido y cofactores proteicos.

La hidroxicloroquina, ha demostrado ser útil no solos en prevención de eventos trombticos, sino en la prevención de complicaciones del embarazo.  La administración de este antimalarico, en pacientes con síndrome antifosfolípido obstétrico refractario a tratamiento convencional, se tradujo en  una reducción de la perdida fetal de 81% a 19%.  Algunos estudios han demostrado que la hidroxicloroquina, es capaz de prevenir la activación del complemento tanto en vivo como en vitro. 

                                                                                                                                                                 

Antifosfolípido y reproducción asistida

No existen suficiente evidencia científica para evaluar la seguridad y eficacia de las diferentes técnicas de reproducción asistida en pacientes con diagnostico conocido de enfermedades autoinmune en general, y menos específicamente en el contexto de síndrome antifosfolípido primario. Por lo tanto la decisión de iniciar cualquiera de las técnicas de reproducción asistida debe ser una decisión individualizada. Se ha propuesto que las pacientes con lupus eritematoso sistémico y síndrome antifosfolípido deben recibir terapia anticoagulante profiláctico  ante de embarcarse a iniciar con cualquier técnica de reproducción asistida. El tipo de anticoagulación y la dosis dependerá del riesgo de trombosis de cada paciente.  

El embarazo en el contexto de un diagnóstico de enfermedad autoinmune requiere de una evaluación preconcepcional cuidadosa y detallada para mejorar el pronóstico materno y fetal. Tanto los especialista en ginecología y reumatología deben formar verdaderos equipo de trabajo para mejorar las probabilidades de un embarazo exitoso  y reducir los riesgo de complicaciones.

Dra, Yvonne Rengel

Medicina Interna-Reumatologia

Barquisimeto-Venezuela

Fertilidad, embarazo, trastornos menstruales y otros aspectos de la salud femenina en pacientes con lupus.

Con el tiempo, los reumatólogos hemos  aprendido a realizar diagnóstico de lupus de manera más temprana e instaurar esquemas de tratamientos cada vez más seguros y eficaces. Ante la mejoría de las perspectivas en la evolución de los pacientes con Lupus, han surgido interrogantes en relación otros aspectos de la salud como riesgo cardiovascular, trastornos metabólicos, o la salud femenina. En esta oportunidad Reumatólogos en la Red, revisa las evidencias actuales en relación a fertilidad, embarazo, anticoncepción, menstruación y menopausia en pacientes con lupus.

Se han descrito más de  80 condiciones autoinmunes, que afectan hasta un 5% de la población en general. Son caracterizados por una respuesta inmunológica exagerada que lleva al daño y disfunción de múltiples órganos y tejidos.

El sistema inmunológico es nuestro sistema de defensa contra patógenos como virus, bacterias, hongos, células cancerígenas.  En condiciones normales, debe tener la capacidad de reconocer lo extraño y lo propio. Cuando reconoce lo extraño, es decir los patógenos, células envejecidas o células cancerígenas, organiza una respuesta  que incluye células de ataque y diversas sustancias incluyendo anticuerpos para eliminar el peligro. También  debe reconocer, lo propio, es decir, nuestras células, nuestros tejidos, nuestros órganos para protegerlos y evitar atacarlos.

No se trata de un sistema inmunológico débil que requiere ser fortalecido. En los pacientes con condiciones autoinmune, debido a múltiples factores genéticos, ambientales, hormonales, entre otros, el sistema inmunológico comete el error de reconocer lo propio como extraño. En consecuencia, monta toda una respuesta celular o humoral causando daño a nuestras propias células y tejidos que puede ser específica contra algún órgano o puede ser una respuesta generalizada, teniendo la capacidad de afectar simultáneamente cualquier órgano del cuerpo.

El lupus eritematoso sistémico es un ejemplo de una condición autoinmune generalizada, que puede afectar diversos órganos  y se caracteriza por la presencia de anticuerpos como anticuerpo antinuclear conocido por las siglas de ANA.

Es importante aclarar que la sola presencia de ANA, no es suficiente para el diagnóstico de lupus. El reumatólogo, realiza un verdadero trabajo de detective para descubrir la combinación de criterios clínicos y de laboratorios, que permitan llegar al diagnóstico con alto grado de certeza.

Con el tiempo, hemos aprendido más sobre el comportamiento del lupus, tenemos tratamientos más eficaces y hemos mejorado la calidad de vida de los pacientes, se ha logrado reducir la mortalidad. Se ha progresado desde los primeros estudios, que registran una mortalidad de 50% hasta el tiempo presente con una mortalidad de alrededor 10%. Siendo los motivos en orden de frecuencia: enfermedad cardiovascular, infecciones y actividad severa de lupus.

El foco de la atención, siempre ha estado en alcanzar la remisión o no actividad, es decir,  la ausencia de signos o síntomas recibiendo de manera regular anti-malaricos (hidroxicloroquina o cloroquina) sin esteroide o a una dosis muy baja. En su defecto, entre los objetivos de tratamientos, esta alcanzar una baja actividad de enfermedad.

En un estudio del año 2019,  publicado en la revista Lupus, se analizaron 237 pacientes.  De manera interesante, un 42.2% alcanzo la remisión clínica sostenida, 19.4% una baja actividad sostenida en el tiempo.

Es un hecho conocido que el lupus es más frecuente en las mujeres. En la consulta con el reumatólogo, debemos lidiar con temas importantes para la salud femenina. Reumatólogos en la Red ofrece las respuestas a estas dudas más frecuente. 

Clásicamente, el lupus se  ha conocido como una enfermedad de mujeres.

La incidencia de enfermedad, es más alta entre las mujeres de 15 a 44 años.  Por lo general, por cada 9 mujeres con el diagnóstico de lupus, existe un hombre afectado. Esta relación puede variar según el grupo etario.   Por ejemplo, en el grupo pre-adolescente la relación es de 3:1, y en el periodo post-menopáusico 5:1.  Pareciera que el tenor hormonal podría explicar en parte, estas diferencias de género.

Hay factores genéticos, epigenéticos y ambientales que tratan de explicar estas diferencias. En particular, se ha estudiado el rol de las hormonas sexuales en la patogénesis de las enfermedades autoinmunes.

Las hormonas sexuales no solo controlan el sistema reproductor, también regulan el desarrollo y funcionamiento del sistema inmune. Se ha demostrado que el estrógeno  y la prolactina actúan como potenciadores del sistema inmune. Al contrario, la testosterona actúa como un inmunosupresor natural.  La progesterona promueve el cambio de una respuesta pro-inflamatoria a un estado anti-inflamatorio.

Si bien el lupus es más frecuente en las mujeres jóvenes, pareciera que en hombre reviste de mayor severidad, presentando con mayor frecuencia afección de órganos nobles como corazón, riñón y sistema hematológico. También se ha descritos en niños.

El diagnostico de lupus no solo se basa en la edad y en el género, requiere de la presencia de otros elementos de mayor interés,  incluso más concluyente que la edad y el género. La presencia síntomas y signos sugestivos son suficientes para acudir de manera oportuna al reumatólogo.  

Lupus e irregularidad del ciclo menstrual

Se ha descrito que aproximadamente 30% de las mujeres, en algún momento de sus vidas experimentara algún tipo de sangrado uterino anormal: menorragia, menometrorragia, metrorragia, hemorragia genital disfuncional, polimenorrea u oligomenorrea.  En la población en general, es la causa más frecuente de anemia en la mujer, es decir, la deficiencia de hierro secundaria a trastornos menstruales.

Recientemente, los términos menometrorragia y menorragia han sido desplazado por el termino sangrado uterino anormal crónico,  el cual es definido con sangrado uterino anormal en 4 de los últimos seis meses expresado en incremento en volumen, duración o frecuencia. Adicionalmente, el termino metrorragia o sangrado uterino intermenstrual se refiere a al sangrado genital fuera de la menstruación que pueda ocurrir de manera aleatoria o de manera regular.

Los trastornos menstruales en pacientes con lupus han sido estudiados muy poco. En un estudio publicado en la revista Lupus del año 2019, se observó la presencia de menorragia, en un 49% de las pacientes con lupus pre-menospausicas incluidas en la investigación.  Lo más impactante, es que el 41% de los pacientes con lupus y menorragia, no reportan este el hallazgo en la consulta de reumatología.

En otros estudio realizado en Singapur, 49% de los pacientes con lupus, refieren algún tipo de irregularidad menstrual, de los cuales, 60% presenta amenorrea o ausencia de al menos tres periodos menstruales consecutivos. Este riesgo esta aumentado con la edad y con el uso de agentes aquilantes como la ciclofosfamida, especialmente en aquellos casos con dosis acumuladas mayores de 10gr. 

Los trastornos menstruales son causas frecuente de anemia por déficit de hierro, tanto en la población en general,  como en los pacientes con lupus. En la consulta con el reumatólogo, es importante, investigar los trastornos menstruales como causa de  anemia, además de la actividad de enfermedad.

Se ha sugerido que el uso de crónico de esteroide podría ser un factor que influye en la regularidad del ciclo menstrual en pacientes con lupus. Sin embargo, se ha demostrado que el uso crónico de esteroide no influye de manera significativa  en el ciclo menstrual. Se ha precisado que el elemento más importante, es la actividad de enfermedad. Adicionalmente, pacientes con lupus y  anti-Sm, anti-DNA positivo y VSG (velocidad sedimentación globular) acelerada tienen mayor probabilidad de ocurrencia de trastornos menstruales.

Lupus y fertilidad, ¿Incompatibles?

Existe la creencia errónea en la población general, que el lupus es una causa de infertilidad.  Acorde con la revista Scandinavian Journal of  Rheumatolology  del año 2010,  las enfermedades reumáticas en general, no parecen afectar la fertilidad. Incluso durante los periodos de actividad más severa de lupus, se ha demostrado que mujer puede concebir un hijo. Sin embargo, el escenario ideal, es posponer el embarazo hasta alcanzar remisión sostenido por lo menos durante 6 meses seguidos.

Los pacientes con lupus pueden recibir una multiciplicidad de medicamentos: esteroide, anti-malaricos (hidroxicloroquina o cloroquina), micofenolato, azatioprina o ciclofosfamida, entre otros. Es natural preocuparse por el efecto de estos medicamentos sobre la fertilidad en la mujer con lupus.  De todo este arsenal descrito, la ciclofosfamida es el único agente inmunosupresor que requiere evaluación por especialista con el objetivo de preservar la fertilidad antes de iniciarlo. Se ha demostrado que es uso crónico de  agentes antiinflamatorios podría ocasionar infertilidad transitoria y reversible.

Es interesante, que no existen lineamientos, ni consensos,  ni suficientes evidencias sobre la conducta más apropiadas en relación a los tratamientos de fertilidad en pacientes con condiciones reumáticas en general, ni en relación con el lupus.

Lupus y anticoncepción ¿Son compatibles?

Cuantas veces se ha afirmado en el consultorio con el reumatólogo “Como tengo lupus ¿Es verdad que no salgo embarazada y no necesito cuidarme”.  Una vez aclarado que lupus no afecta la fertilidad, es importante tener una buena planificación familiar con métodos anticoncepción segura.  Se debe evitar embarazos inesperados, durante la administración de medicamentos que puedan afectar al bebe, o durante los momentos de severa actividad de enfermedad que afectan la evolución del lupus o que afecten la integridad del embarazo.

Sin embargo, aconsejar a nuestras pacientes con lupus sobre la importancia de la planificación familiar, es una tarea pendiente de los reumatólogos. Hasta un 59% de las mujeres con lupus en edad reproductiva no reciben ningún tipo de consejo de planificación familiar.

En un reciente estudio, solo 22% usaban métodos anticonceptivos de manera irregular y 53% dependían exclusivamente de  métodos de barrera. Las pacientes con lupus deben deben ser asesoradas sobre un método anticonceptivos seguro basado en la actividad de enfermedad y su riesgo individual de trombosis.   

Se ha demostrado que los anticonceptivos basado en la combinación de estrógenos abaja dosis y progestágenos o formulaciones a base de solo progestágenos, no incrementan el riesgo de actividad de enfermedad en mujeres con lupus estable,  con anticuerpos antifosfolípidos negativos y sin historia previa de trombosis.  

Al contrario, pacientes con lupus con anticuerpos antifosfolípidos positivos (con o sin síndrome antifosfolípido asociado), o con otros riesgos de trombosis como obesidad, hipertensión o fumadora deben evitar el uso de anticonceptivos que contengan estrógenos en su formulación o incluso aquellos solo con progestágenos. 

Al menos que exista una contraindicación desde el punto de vista ginecológico, el uso de aparato intrauterino (DIU) puede ser un método seguro en la mayoría de los pacientes con lupus. El reumatólogo debe formar equipo de trabajo con el ginecólogo para asesorar al paciente, sobre el método de planificación familiar más apropiado.

¿Si salgo embarazada, que puede pasar?

La mayoría de las mujeres con lupus pueden tener embarazos exitosos.  Aun así, las pacientes con lupus tiene mayor probabilidad de tener complicaciones  comparados con la población en general. En consecuencia,  es imperativo instaurar una serie de medidas para reducir el riesgo de resultados adversos tanto para la madre, como para él bebe.

Planificar el embarazo, para esperar el mejor momento, es crucial para incrementar la probabilidad de un embarazo exitoso.  

Los factores de riesgo para complicaciones en el embarazo incluyen:

·         Actividad de enfermedad antes o durante el embarazo

·         Afección actual o pasada de los riñones conocida como nefritis lúpica.

·         Hipertensión arterial sistémica.

·         Presencia de anticuerpos antifosfolípido o síndrome antifosfolípido secundario

·         Historia de eventos tromboticos previos.

·         Historia de complicaciones en embarazos previos

·         Descontinuar tratamiento médico durante el embarazo

Los factores que incrementan la probabilidad de un embarazo exitoso incluyen:

·         Consulta pre-concepcional para ajustar el tratamiento médico  y incorporar aquellos sean seguros durante el embarazo

·         Baja actividad de enfermedad por lo menos 6 meses antes de la concepción

·         Corrección de los factores de riesgos modificables como obesidad o hábito tabáquico.

·         Evaluación periódica a cargo de un equipo multidisciplinario. 

Una vez logrado un embarazo a buen término, debemos promover una lactancia materna exitosa. Si quieres saber más,  te invito a leer “Lactancia materna y enfermedades reumáticas. ¿Compatibles?

Lupus y menospausia

La menopausia es definida como el cese de la menstruación por lo menos durante 12 meses seguidos sin ninguna causa patológica que lo explique.

Si bien es conocido que el lupus es más frecuente en mujeres en etapa reproductiva, se han reportado la aparición del lupus en etapas postmenopáusica.   Pareciera tener un comportamiento distinto.  Se ha demostrado menor incidencia de rash malar,  enfermedad renal, leucopenia, o ANA positivo, anti-DNA o complemento bajo, menor severidad de enfermedad.

Adicionalmente, se ha demostrado que algunas mujeres con diagnóstico de lupus durante su periodo pre-menospausico, experimentan mejoría progresiva a medida que avanzan a través de la menopausia y postmenospausia.  Sin embargo, no se debe descuidar el control médico.

Es controversial el uso de reeemplazo hormonal para el alivio de los sintomas de la menospausia en pacientes con lupus. Se ha demostrado que el riesgo de aparicion de lupus en mujeres que inician reemplazo hormonal es de 2 veces mayor. Se ha demostrado que podría ocurrir un incremento de  actividad leve o moderada de lupus con el uso de reemplazo hormonal.

¿Me puedo pintar el pelo?, me puedo ir al spa y hacerme….

La verdad que a veces algunas de las preguntas de los pacientes  nos desconciertan. Simplemente el mundo científico no se ha dedicado a estudiar el efecto de diversos procedimientos de bellezas sobre la actividad del lupus, como para tener una guía de recomendaciones.

Se ha descrito en la literatura científica, un caso de neurolupus en un paciente que acudió a un salón de bronceado. La técnica de bronceado involucra la exposición a rayos ultravioleta A, los cuales, pueden exacerbar tanto el lupus cutáneo como el lupus sistémico. En general, cualquier procedimiento estético a base de luz no se recomienda por el riesgo de reactivar la enfermedad. Cualquier procedimiento estético a base de láser, también debe ser evitado, fundamentalmente porque no existe suficiente sobre su seguridad en los pacientes con lupus.

La verdad que hasta ahora, nadie se ha tomado la molestia de investigar el efecto de diversos procedimiento de bellezas que impliquen e uso de químicos o inyeccion de sustancias locales como alisados o tintes o tatuajes semipermanente o permanentes en la actividad de lupus. En consecuencia, no existe unas recomendaciones o  guias a seguir en estos escenarios. Como no existe, experiencias en este tema, por lo general se le pide al paciente que evite realizarlos y llevar sorpresas.  

finalmente, recuerde mantener una comunicacion estrecha y asertiva con su reumatologo tratante para aclarar dudas fundamentales y fijar objetivos de bienestar en comun. 

Referencias

Ann Ist Super Sanità 2016 | Vol. 52, No. 2: 205-212 Sex-based differences in autoimmune diseases

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Prolonged clinical remission and low disease activity statuses are associated with better quality of life in systemic lupus erythematosus.

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