En serio, No te preocupes si no conseguiste limones en plena pandemia COVID19

La Vitamina C o ácido ascórbico es un nutriente esencial que no puede ser sintetizado por los humanos. Estudios epidemiológicos indican una prevalencia de 5% de la deficiencia y un 13% de niveles subóptimos de vitaminas C,  incluso en países  industrializados. Es decir,  es muy difícil para la población en general sufrir una deficiencia de vitamina C con una dieta variada que privilegie las frutas y vegetales y consuma en menor proporción productos procesado e industrializados.

En la reciente pandemia COVID19 las personas han aborratado las tiendas y se han llevado cantidades masivas de limones a casa, el precio de los limones han crecido exponencialmente, mientras la escasez de limones ha empezado. Muchas personas  se sienten preocupadas o  angustiado por no tener limones en la nevera.

Los limones son ricos en rico jugo o frappe, en un te caliente o frio, en tortas y sobretodo uno de mis favoritos personales, pie de limón. ¿Pero será útil el limón,  en esta situación de emergencia sanitaria mundial?

 Utilidad de consumir limones para evitar las consecuencias del COVID19

Una de las bases de datos más importante para búsqueda de evidencia científica es Pubmed. Es muy pronto para tener algún fundamento científico sobre la utilidad de la vitamina C en el contexto de  COVID19.

Sin embargo hice un intento. Use los siguientes motores de búsqueda: “covid19 y limón”, “COVID19 y Vitamina C” y los resultados fueron nulos. Tal vez es muy pronto encontrar publicado un trabajo con rigor científico que responda a esta duda.

Entonces decide evaluar la experiencia previa en otras situaciones de infección viral. Con las palabras claves “Vitamina C y Virus”, la base datos arrojo 664 publicaciones, de las cuales solo 18 eran estudios controlados randomizados, 42 estudios clínicos  y 1 meta-analisis. Estos tipos de diseño de estudio son algunos de los más recomendables a la hora de responder una duda científica.

El único meta-análisis encontrado en la base de datos,  analiza la utilidad de la Vitamina C en el tratamiento del resfriado común. Incluye para su estudio 29 trabajos científicos que involucran 11,077 personas en total. Los autores concluyeron que la suplementación con Vitamina C no fue capaz de reducir la incidencia del resfriado común en la población en general. Sin embargo, pareciera tener alguna utilidad en los deportistas de alta competencia, como los maratonistas.

De los 18 estudios clínicos randomizados encontrados, solo dos estudian la relación entre la suplementación con Vitamina C en la profilaxis y tratamiento del resfriado común.  

Karlowski y colaboradores, en el año 1975, analizaron la utilidad de suplementar con Vitamin C al inicio de un resfriado, encontrando un mínimo efecto en la reducción de la duración de los síntomas.   Aun mas, en un estudio posterior, publicado en el año 1999, este efecto en la reducción de la duración de los síntomas fue estimado en un 5%.

La evidencia para la suplementación con Vitamina C para el tratamiento del resfriado común es escasa y poco consistente.  Sin embargo,  la poca evidencia existente no puede ser extrapolado al COVID19, porque la infección por el virus SARS-CoV-2 responsable de la enfermedad COVID19 no es un resfriado común.

La Vitamina C esencial para el ser humano.

La vitamina C es esencial para diversos procesos biológicos incluyendo la reparación de los tejidos. Las necesidades de vitamina C varían según la edad, y según el estilo de vida. Por ejemplo, en la mujer adulta es de 75mg y el hombre adulto 90mg por dia.

En serio, no te preocupes si no conseguiste limones;  nos son las únicas fuente de Vitamina C.

La mejor forma de cumplir con tu requerimiento diario de Vitamina C, es una dieta rica en frutas y vegetales. Podemos seleccionar las que más se ajustan a nuestros gustos y disponibilidad geográfica o estacional o social.  

Aquí te presenta una lista de los alimentos ricos en vitamina C y su aporte por cada 100gr:  

·         Pimientos rojos tienen 139 mg de ácido ascórbico siempre y cuando se consuman crudo.

·         Brócoli tienen 110 mg de ácido ascórbico siempre que se coma crudo.

·         Uva tiene 90 mg de ácido ascórbico

·         Papaya  o lechosa tiene 60mg de ácido ascórbico

·         Melón tiene 36,7mg de ácido ascórbico

·         Mango tiene 36,4 mg de de ácido ascórbico

·         Piña tienen 47,8mg de ácido ascórbico

·         Parchita tienen 30mg de ácido ascórbico

·         Papa tiene 100 mg de ácido ascórbico

·         Colifor tienen 48,2gr de ácido ascórbico

Recuerden que existen poblaciones especiales cuyo requerimiento puede estar aumentado como los deportistas de alta competencia, embarazo y algunas situaciones médicas particulares. En estas condiciones, se debe esperar a la evaluación por el especialista medico apropiado para decir el régimen terapéutico más apropiado.

Referencias

·         Food adv Food Nutr Res , 83, 281-310  2018 Dietary Vitamin C in Human Health

·         Cochrane Database Syst Rev , (4), CD000980  2004 Oct 18. Vitamin C for Preventing and Treating the Common Cold

·         JAMA. 1975 Mar 10;231(10):1038-42. Ascorbic acid for the common cold. A prophylactic and therapeutic trial. TR, Chalmers TC, Frenkel LD, Kapikian AZ, Lewis TL, Lynch JM.

·         Int J Tuberc Lung Dis, 3 (9), 756-61  Sep 1999 Vitamin C and Acute Respiratory Infections

·         https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminC-DatosEnEspanol/

Hidroxicloroquina y el corazon. ¿Amigos o enemigos?

Nuestros pacientes con condiciones reumáticas, ya tienen muchas cargas con la cuales tienen que lidiar día tras día, la limitación funcional, la aceptación y adaptación de los que significa vivir con una condición crónica, el temor por los medicamentos y por los efectos a largo plazo de su diagnóstico reumático particular.

Ahora, con la llegada de la pandemia por el coronavirus COVID19, las dudas parecieran multiplicarse por el bombardeo de cadena de whatsApp, sin fuente,  sin autor,  sin fecha, los fakes news de portales web de origen dudoso, los titulares escandalosos de portales de noticias amarillista, además de los clásicos consejos del vecino o del primo.

Como reumatólogo, siento la necesidad de aclarar las dudas de mis pacientes. Primero debo recordarles seguir portales web respaldados públicamente por una sociedad Científica,  como por ejemplo, Sociedad Venezolana de Reumatologia (@svreuma), o por una institución médica o por un profesional de salud que puedan identificar por nombre y apellidos, y  su afiliación profesional.

En segundo lugar, como administradora de Reumatólogos en la red siento la tarea de investigar las evidencias científicas, y presentar estas evidencias de manera clara  con el objetivo de mantenerlos informados. Es primordial  tomar decisiones basados en la  ciencia y la evidencia;  y no en el temor y el rumor.

La cloroquina y la hidroxicloroquina han demostrado tener propiedades antivirales, antiparasitarias, e inmunosupresoras, entre otras aplicaciones.  En cada uno de estos escenarios tiene indicaciones precisas, y esquema de tratamiento distintas.

 En  el campo de la reumatología, la hidroxicloroquina ha sido muy útil como inmunosupresor en una variedad de patologías como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de sjogren, polimialgia reumática, vasculitis. Ha sido ampliamente estudiada en este contexto, en relación a su eficacia en el control de los síntomas reumáticos, prevención de daño a largo plazo e incluso como cardioprotector, contribuyendo con la sobrevida de los pacientes a corto y largo plazo.

La hidroxicloroquina tiene mejor perfil de seguridad que la cloroquina a dosis altas.  En consecuencia es preferido para los tratamientos a largo plazo. En pacientes con condiciones reumáticas el comienzo de acción de la hidroxicloroquina es tardío. Se ha estima un periodo de espera de 4 a 6 semanas para el inicio de acción y se debe esperar de 3 a 6 meses para alcanzar máxima eficacia clínica. Las dosis recomendadas de hidroxicloroquina  es variable entre 200–400 mg diarios o  5 mg/kg/dia cuando se calcula por peso corporal.

Con el reciente entusiasmo por el uso de la hidroxicloroquina como parte del arsenal de tratamiento en paciente con neumonía por COVID19, han surgido dudas sobre los efectos adversos de la hidroxicloroquina. Y ha causado alerta en nuestros pacientes con condiciones reumáticas crónicas.

Por el ejemplo, se ha advertido sobre la toxicidad ocular de la hidroxicloroquina. (Para más detalles puedes leer los siguientes artículos: 10 preguntassobre la hidroxicloroquina y la pandemia coronavirus COVID19 y Descubre en cifras la realidad deldaño en la retina por el uso de plaquinol o hidroxicloroquina en pacientes con artritisreumatoide o lupus eritematoso sistémico).

También ha crecido la preocupación por los efectos negativos de la hidroxicloroquina en el sistema cardiovascular.

Las enfermedades cardiovasculares representaron el 39.6% de las muertes en pacientes con artritis reumatoide.

En los pacientes con condiciones reumáticas existe una mayor posibilidad de tener enfermedades cardiovasculares. De hecho, en los pacientes con artritis reumatoide, las enfermedades cardiovasculares representaron el 39.6% de las  muertes, en estudio que incluyó 91 618 pacientes.

En ese mismo orden de ideas, un meta-análisis que incluyó 150.000 pacientes, la artritis reumatoide representó un riesgo aumentado 48% de eventos cardiovasculares con un riesgo relativo de 1.48.  En este estudio se reportaron que la arterioesclerosis y  e insuficiencia cardiaca congestiva eran lo más frecuentes.

 Este riesgo cardiovascular también ha sido estudiado en pacientes con lupus eritematosos sistémico. El riesgo de infarto de miocardio es 10 veces mayor en los pacientes con lupus al compararse con la población en general. Este riesgo está en gran proporción asociado con arteroesclerosis.  

¿La hidroxiclorquina es cardioprotector?

La hidroxicloroquina es la piedra angular en el tratamiento del lupus y ha sido considerado cardioprotector. Este efecto es ejercido a través del control de los eventos inflamatorios y de la disfunción endotelial. Adicionalmente, se ha descrito que la hidroxicloroquina tiene efecto beneficiosos sobre los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales como la diabetes o dislipidemia.

Incluso se ha sugerido un rol profiláctico de eventos cardiovasculares de la combinación de baja dosis de aspirina, hidroxicloroquina y estatinas en pacientes con lupus eritematosos sistémico.

Específicamente, el uso combinado de metotrexate, hidroxicloroquina y sulfazalacina  a largo plazo, representó una mejoría importante en el perfil lipídico (HDL, LDL, colesterol) en pacientes con lupus eritematoso sistémico.   

Este efecto cardioprotector también ha sido descrito en pacientes con artritis reumatoide. El tratamiento con hidroxicloroquina ha sido asociado con una reducción de 72% de eventos cardiovasculares

Basados en estos hechos, la hidroxicloroquina ha sido considerado un fármaco seguro y eficaz desde el punto de vista cardiovascular en pacientes con condiciones reumáticas crónicas.

¿La otra cara de la moneda: la hidroxicloroquina puede ser cardiotóxica?

Se ha descritos diversas anormalidades electrocardiográficas en pacientes en tratamiento crónico con anti-malaricos como cloroquina y hidroxicloroquina, incluyendo la prolongación de intervalo QT.  No se sabe la incidencia exacta de estos trastornos en pacientes con uso crónico de hidroxicloroquina. Se han reportado casos clínicos aislados y una serie cortas de pacientes. Estos efectos son severos pero también escasos. Adicionalmente, la suspensión del tratamiento se ha asociado a un recuperación total en 44.9% de los pacientes.   

En la práctica clínica,  estos efectos adversos podrían ser evitados, no excediéndose de la dosis terapéutica y evitando su uso en paciente con factores de riesgo como  hipocalemia o potasio bajo, enfermedad cardiovascular previa como síndrome congénito de intervalo QT prolongado, enfermedad isquémica del corazón, insuficiencia cardiaca congestiva, miocarditis, o síndrome de Kawasaki.

A veces el escenario es confuso. Los trastornos del ritmo en también pueden ser una manifestación de actividad de enfermedad autoinmune. Se ha demostrado que hasta un 17,5% de los pacientes con lupus. De manera interesante, la sobre vida luego de 10 años es similar a aquellos pacientes con lupus y sin anormalidades electrocardiográficas.  

Como siempre, la clave es el trabajo en equipo.

Ante la alta incidencia de manifestación cardiovasculares en pacientes con condiciones reumáticas crónicas, se propone el trabajo en equipo multidisciplinar que incluye la evaluación con el cardiólogo. De hecho, se ha acuñado el término “Cardioreumatologia” para recordar que los reumatólogos debemos estar atentos a identificar y corregir de manera temprana de los factores de riesgo cardiovasculares.

Recientemente se ha sugerido para aquellos pacientes que inician un antimalarico como hidroxicloroquina y cloroquina deberán tener por los menos,  EKG previo al tratamiento, al mes de inicio y luego una evaluación regular cada dos años a cargo de cardiología dependiendo de la comorbilidad y de los factores de riesgos cardiovasculares asociados.

Como cualquier medicamento, la hidroxicloroquina y cloroquina tiene sus efectos  beneficiosos como sus riesgos. En consecuencia, es importante evitar la automedicación, mantener un control regular con su médico reumatólogo tratante. Cada consulta es una gran oportunidad para evaluar seguridad y eficacia de los tratamientos indicados. El paciente es un gran aliado, registrando y notificando en cada consulta los eventos positivos y negtaivos que se han presento previo a su evaluación.

Dra. Yvonne Rengel

Medicina Interna-Reumatologia

Barquisimeto_Venezuela

Referencias

·         Therapy and Pharmacological Properties of Hydroxychloroquine and Chloroquine in Treatment of Systemic Lupus Erythematosus, Rheumatoid Arthritis and Related Diseases. Inflammopharmacology., 23 (5), 231-69 Oct 2015

• ·         Increased Cardiovascular Risk in Rheumatoid Arthritis: Mechanisms and Implications. BMJ. 2018 Apr 23;361:k1036
• ·         Protective Effects of Hydroxychloroquine Against Accelerated Atherosclerosis in Systemic Lupus Erythematosus. Mediators Inflamm. 2018 Feb 18;2018:3424136. doi: 10.1155/2018/3424136
• ·         2019 Update of the EULAR Recommendations for the Management of Systemic Lupus Erythematosus. Ann Rheum Dis , 78 (6), 736-745.
• ·         Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Patients With Systemic Lupus Erythematosus: Case Series and Literature Review. Lupus , 26 (14), 1463-1472
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• ·         Hydroxychloroquine Use Is Associated With Decreased Incident Cardiovascular Events in Rheumatoid Arthritis Patients. J Am Heart Assoc 5 (1) 2016 Jan 4
• ·         Electrocardiogram Abnormalities Related to Anti-Malarials in Systemic Lupus Erythematosus. Clin Exp Rheumatol, 36 (4), 545-551
• ·         Complete heart block due to chronic chloroquine toxicity managed with permanent pacemaker. Br Med J 1978; 1: 1109-10.
• ·         Drug induced QT prolongation and torsades de pointes. Heart. 2003 Nov; 89(11): 1363–1372
• ·         Drug induced QT prolongation and torsades de pointes. Heart. 2003 Nov; 89(11): 1363–1372
• ·         Disorders of Conduction in Lupus Erythematosus : Frequency and Incidence in a Group of 112 Patients. Ann Med Interne (Paris) , 132 (4), 234-40  1981.
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Lactancia materna y enfermedades reumáticas. ¿Compatibles?

Enfermedades reumáticas como lupus o artritis reumatoide ocurren con gran frecuencia en mujeres jóvenes con deseos de ser madres y tener una familia. Los reumatólogos nos encontramos en la consulta con la duda de nuestras pacientes: Lactancia materna y enfermedades reumáticas. ¿Compatibles?

Beneficios de la Lactancia  materna para la madre:

·                    Reduce el riesgo de depresión post-parto

·                    Reduce el riesgo de anemia

·                    Ayuda a bajar de peso

·                    Previene el cáncer de mama, de ovario y el riesgo de osteoporosis después de la menopausia

Beneficios de lactancia materna para el bebe

·         Contiene todos los nutrientes que el bebé necesita para crecer y desarrollarse sano, fuerte e inteligente

·         Contiene anticuerpos especiales que protegen el bebé contra infecciones respiratorias, gripe, asma, infecciones de oído, diarreas, alergias  y otras enfermedades

·         Reduce el riesgo de malnutrición infantil

·         Es de fácil digestión y evita el estreñimiento

Solo el 38% de bebés están recibiendo lactancia materna exclusiva

A pesar de los conocidos beneficios para la madre y el niño de la lactancia materna, el escenario es poco alentador. Para el año 2010, se habia establecido que solo el 38% de bebés están recibiendo lactancia materna exclusiva hasta los seis meses a nivel mundial.

En consecuencia,  se existen diversas iniciativa mundiales para cambiar esta realidad. Por tal motivo, cada año, del 1 al 7 de agosto se celebra en más de 170 países la Semana Mundial de la Lactancia Materna, destinados a fomentar la lactancia materna, o natural, y a mejorar la salud de los bebés de todo el mundo.

Este año 2017, el lema es “Sosteniendo la lactancia materna unidos, por el bien  común y sin conflictos de interés”. Por tal  motivo @Reumatólogosenlared, aporta su contribución, realizando una revisión sobre lactancia materna y medicamentos empleados para controlar las más diversas enfermedades reumáticas.  

Para muchas mujeres con artritis reumatoide, el embarazo es un periodo de “luna de miel”

Acorde con una publicación del año 2010 de la revista Reumatología Clínica, durante el embarazo pueden ocurrir algunos eventos interesantes:

·         16% de los pacientes con artritis reumatoide alcanzan la remisión completa durante el embarazo

·         48% de los pacientes con artritis reumatoide alcanzan mejoría de los síntoma durante del embarazo

·         39% puede sufrir un brote de la enfermedad durante el posparto

La exacerbación de los síntomas en el periodo postparto puesde ser todo un reto, por la posibilidad de que ocurra transferencia de los medicamentos a leche materna, limitando el uso de medicamentos modificadores de la enfermedad. Sin embargo los beneficios de la lactancia materna son tan importantes, que es necesario establecer estrategias que permitan en la medida de lo posible ajustar el tratamiento antireumatico y  el periodo de lactancia materna.

¿Que es un medicamento seguro durante la lactancia?  

Habitualmente se considera que la «dosis relativa del fármaco» que recibirá el niño no debe exceder el 10% de la relación: dosis que recibirá el niño en la leche (mg) /dosis materna (mg) ×100%, para considerarse seguro. Por ejemplo, los AINE tienen una «dosis relativa» del 1% y por tanto son considerados seguros. La dosis del niño en la leche materna depende de la concentración del fármaco en la leche y del volumen de leche ingerida (estimado en 0,15 l/kg de peso diario)

Lactancia materna y azatioprina

Se ha demostrado que la azatioprina tiene poco a casi ningún a transferencia a leche  materna, con niveles en sangre del bebe insignificantes y por lo tanto puede ser considerado seguros durante el periodo de lactancia.  

Lactancia materna y metotrexate

Existe un consenso en afirmar que el metotrexate ni el leflunomide no son seguros ni en el embarazo ni en la lactancia. Por lo tanto deben ser evitado incluso desde la concepción. Si un paciente está recibiendo algunos de medicamentos, deberá estar recibiendo un método de anticoncepción eficaz: en caso de manifestar su deseo de concebir deberá acudir al médico reumatólogo tratante para establecer una serie de estrategias, que incluyen iniciar u periodo de lavado apropiado, suplementación con ácido fólico e incorporación de medicamentos seguros durante el embarazo y lactancia.    

Lactancia materna y AINES

Los Agentes anti-inflamatorios tipo AINES son alternativas validas para el manejo del dolor durante este periodo. Acorde con la Academia Americana de pediatria, AINES ibuprofeno, diclofenac, indometacina, naproxenoy piroxicam son compatibles con el periodo de  amamatamiento. Por ejemplo, se ha demostrado que baja tasa de trasnferencaa laleche materna del ibuprofeno  dosis habituales, alcanzando niveles que corresponde al   0.2% de la dosis pediatricas habituales.  

Lactancia materna y prednisona

Los niveles de prednisolona en la leche materna alcanzan 5%–25% de lso niveles sericos maternos, y se estima que el bebe absorbe el 0.1% de la dosis materna. Esto significa, que aun a dosis altas, la cantidad de prednisolona que alcanzaa bosrber el bebe es muy pequeña. De igual forma se ha demostrado, que dosis materna diaria de 10mg de prednisona se traduce en muy bajos niveles en la leche materna.  Cuando se requieren altas dosis de esteroides, se prefiere usar prednisona sobre la prednisolona y esperar un periodo de 4 horas despues de la prednisona.

Lactancia materna y plaquinol

El plaquinol o hidroxicloroquina es un aopcion segura. Se ha demostrado la ausencia de trastornos visuales o infecciones en el primer año de vida. Aun mas algunos bebe han sido seguidos por un periodo de 4 años posterior a la exposición intra-utero o durante la lactancia, sin evidencia de efectos adversos.

Lactancia materna y sulfasalazina

Se ha demostrado la presencia de metabolitos de la sulfasalazina en la leche materna. Sin embargo estos valores son tan bajo que se consideran seguro en el perido de lactancia. Es importante acotar que la Acadamia Americana de pediatria advierte que debe er administrado a la madre con precaucion, si el bebe es prematuro o ha experimentado ictericia o diarrea.    

Lactancia Materna y biológicos

Actualmente se dispones una variedad de medicamentos considerados biológicos, los cuales han sido utilizado para una diversidad de condiciones reumáticas como: enbrel, actemra, orencia, mabthera, humira, remicade entre otros. En teoria, todos estos productos son proteínas, se transfirieren a la leche materna y deberían ser inutilizado por los jugos gástricos del bebe. En consecuencia,  deberían ser seguro de administrar durante la lactancia materna. Sin embargo, en la actualidad, no existen suficientes evidencias de ni experiencia para demostrar la seguridad para el bebe de estos medicamentos. Por tal motivo, las recomendaciones actuales sugieren, evitar el uso de biológicos mientras dure el periodo de lactancia.  

Recomendaciones  para reducir los riesgos en el embarazo y lactancia:

Es importante consultar con el medico reumatólogo tratante antes de la concepción para evaluar los siguientes escenarios:

Alcanza primero la remisión o no actividad de enfermedad, como mujer y como madre te recomiendo que estés en las mejores condiciones física para afrontar  y disfrutar los retos del embrazo y lactancia. Por eso forma un verdadero equipo de trabajo  para  asegurar alcanzar la remisión de enfermedad antes de salir embarazada.

Realiza los cambios oportunos de tratamiento para sostener la remisión durante el embarazo y lactancia evitando las recaídas de enfermedad. Algunos tratamientos deberán ser suspendidos antes de la concepción y sustituidos por medicamentos mas seguros durante del embarazo

Prepara junto con tu reumatólogo tratante la estrategia terapéutica durante lactancia. Algunos medicamentos pueden ser seguro durante el embarazo pero incompatibles con la lactancia. Por lo tanto,  debemos saber las modificaciones que deben realizarse sobretodo en el primer mes de tratamiento.

Asiste a tu consulta pediátrica prenatal para instruirte a ti y a tu grupo familiar sobre la lactancia materna en general.

Muchos pacientes pueden sentir que tiene que decidir entre disfrutar de amamantar a su bebe y alcanzar un buen control de la enfermedad reumática durante el periodo postparto. Es importante, que la decisión debe ser individualizada, para lograr un consenso entre los deseos de la madre, el control de la enfermedad y la seguridad del bebe. Por esos motivos, es tan importante incluir al reumatólogo en el equipo de salud durante el periodo prenatal. Es importante coordinar la labor de los diferentes equipo de salud para la toma de decisiones que benficen de la  mejor manera el duo madre e hijo y vrear el mejor escenario para disfrutar de la lactancia materna.

Si tienes dudas pregunta al especialista correcto, #PreguntaAlReumatologo

Dra. Yvonne Rengel

Medicina Interna-Reumatología

@reumatologosenlared