¿Los esteroides engordan?

Desde la introducción en el año 1948 de los glucocorticoides en la práctica clínica, es la clase de drogas más frecuente y ampliamente utilizada para una variedad de condiciones reumáticas. A pesar de la prueba del tiempo, el uso de esteroides no ha estado exento de controversias, para algunos un verdadero héroe que te permite recuperar calidad de vida e incluso que puede salvar vidas. Para otros el esteroide, es un gran villano capaz de  ocasionar una lista larga de efectos indeseable que pueden limitar su aceptación entre los pacientes, familiares e otros médicos no reumatólogos.

Perdí la cuenta de cuantas veces ha pasado que el paciente en la consulta presenta severa inflamación de las manos y rodillas que puede limitar las actividades de la vida diaria o llevar a postración en la cama. Se le sugiere el inicio de esteroide para la mejoría de los síntomas. El paciente responde: “yo no me voy a tomar eso,  porque engorda”

Reumatologos en la Red diserta sobre las evidencias y los mecanismos relacionados con el aumento de peso experimentado por los pacientes con condiciones reumáticas como artritis reumatoide, lupus, sjogren o dermatomiositis.  

  

Uso de glucocorticoides en cifras

·         1 a 3% de la población mundial recibe glucocorticoides a largo plazo.

·         14% de los pacientes que reciben glucocorticoides en los Estados Unidos presentan enfermedades de la piel o enfermedades musculoesqueleticas

·         38% de los pacientes con artritis reumatoide en los Estados Unidos reciben prednisona

    

Las  razones para su amplio uso han sido su versatilidad, efectividad y bajo costo. Sin embargo, su uso inapropiado puede llevar a efectos adversos importantes. Entre los distintos efectos adversos destaca uno en particular: el aumento de peso.

El aumento de peso es una preocupación seria para los pacientes e incluso algunas veces es motivo de incumplimiento de tratamiento o negativa por parte del paciente para iniciarlo aun con la promesa de un rápido alivio del dolor, inflamación y prevención de daño orgánico a largo plazo.

Recientemente ha habido un renovado interés por el uso de glucocorticoides a nivel mundial. El uso de esteroide a baja dosis combinado con FARMEs (fármacos modificadores de la enfermedad) durante el primero año de evolución de la artritis reumatoide temprana  produce una reducción significativa de dolor e inflamación articular y reduce el  riesgo de daño articular permanente.

Según los resultados publicados en la revista Current Opinion of Rheumatology en el año 2003, este efecto protector contra el daño articular se mantiene hasta cinco años después,  aun si el paciente los recibió solo en los primeros seis meses de enfermedad. Esto resultados resaltan la importancia del diagnóstico temprano y del inicio a tiempo del tratamiento apropiado para alcanzar la remisión en corto y a largo plazo.

¿Qué son glucocorticoides?

Coloquialmente se habla de esteroides, el cual desde el punto de vista farmacológico no es un nombre preciso. Esteroides se refiere a la estructura química básica que es compartida por una diversidad de sustancias.  Sabías que el colesterol es el precursor  de las hormonas esteroidea que incluye las hormonas sexuales, las mineralocorticoides y glucocorticoides. 

El cortisol es un glucocorticoide natural producido por el hombre a nivel de las glándulas suprarrenales, y luego tenemos una variedad de glucocorticoides sintéticos como prednisona, prednisolona, metilprednisolona, triamcinolone, dexametasone, betametasone con diferente potencia inflamatoria, mineralocorticoide y duración de accion.  La selección de un principio activo en particular depende de diversos factores como el diagnostico o enfermedad reumática de base, la severidad o extensión del daño, la enfermedades concomitantes entre otros. En el seno dela consulta el especialista en reumatología sugerirá la opción más apropiada según cada circunstancia individual.

¿Cuánto es mucho glucocorticoides?  Administra la cantidad suficiente, pero tan poquito como sea posible.

Tal como se reporta en la revista Annal of Rheumatic Diseases, se ha establecido un consenso sobre las dosis estandar de glucocortioides. Acorde con este consenso, las dosis de glucocorticoides se han clasificado en:

·                    Dosis bajas menos de 7,5mg de prednisona o su equivalente por día

·                    Dosis medias mayor de 7,5mg-30 pero mas de 30mg de prednisona o su equivalente de esteroides por día

·                    Dosis altas 30  a 100mg de prednisona o su equivalente por día

·                    Dosis muy altas mas de 100mg de prednisona o su equivalente por día

·                    Pulso de esteroides 250mg de prednisona o su equivalente por 1 o más días

Cada situación clínica es diferente y requiere un esquema de dosificación particular. Si el paciente sufre de una recaída de enfermedad que origine una limitación funcional aguda severa o comprometa la vida o la integridad de un órgano noble como el sistema nervioso central, el riñón, el corazón o el pulmón o causa anemia severa o disminución de plaquetas severa son escenarios que indiscutiblemente requerirá pulsos de esteroide y dos altas. Si en el paciente predomina los síntomas articulares que no comprometa severamente su calidad de vida podemos empezar por dosis bajas. Cada paciente es único, el especialista en reumatología en el momento de evaluar el paciente, decidirá cuál es la mejor estrategia.   

Los glucocorticoides nos son malos. De hecho, cumplen roles muy importantes para mantenernos saludables

El principal glucocorticoide endógeno producido por el hombre es el cortisol y cumple diversos roles esenciales para la vida:

·                    Prepara al organismo para responder y enfrentar un estímulo estresante de naturaleza física o emocional.

·                    Promueve la degradación de los carbohidratos y proteínas e interviene en los mecanismo de regulación de deposito de lípidos corporales.

·                    Importante regulador de los procesos inmunes e inflamatorios.

·                    Interviene en la regulación de la tensión arterial a través de su habilidad de sensibilizar los tejidos a la acción de la catecolaminas y participa en la regulación del balance de agua y electrolitos.

·                    Interviene en el metabolismo óseo

·                    Intervienen en diversos proceso que llevan a cabo a nivel del Sistema nervioso central (SNC) que incluye neuroplasticidad a nivel del SNC, regulación del estado de ánimo y la conducta, temperatura corporal, percepción del dolor y funciones neuroendocrinas.

¿Sabías que existe algo llamado caquexia reumática u obesidad sarcopenica?

Caquexia proviene del griegos y traduce mala condición y se utiliza  para describir el deterioro  progresivo del habito corporal. El estado de caquexia se asocia comúnmente a procesos inflamatorios agudos y severos o una enfermedad critica crónica como el cáncer, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o infección por el VIH.

Se cree que la caquexia se debe a un desbalance en la producción de citoquinas o moléculas pro-inflamatoria. Estas citoquinas son capaz de inducir la producción de reactante de la fase aguda y alteraciones en el metabolismo de lípidos y carbohidratos.

En el año 2004 se acuño el término de caquexia reumática para describir la pérdida de masa corporal que puede ocurrir en pacientes con artritis.   Los pacientes con caquexia reumática pueden seguir un régimen de alimentación que puede parecer apropiado en proteínas y calorías y con reducida actividad física.

Esta pérdida involuntaria de peso que puede ocurrir en los pacientes con artritis se puede corregir con el inicio de fármacos modificadores de la enfermedad convencionales y biológicos. Un grupo de investigadores dividieron a los pacientes con artritis reumatoide temprana en grupos acorde con el tratamiento farmacológico recibido. Destaca que los que los paciente que recibieron metotrexate, prednisona o terapia anti-TNF  experimentaron aumento de peso. Los pacientes que recibieron prednisona experimentaron el mayor porcentaje de aumento.

En ese mismo orden de ideas, Jurgen y colaboradores demostraron que combinar metotrexate mas prednisona permite alcanzar mejoría clínica importante. La ganancia de peso está relacionado directamente con la mejoría de los índices de actividad de enfermedad y no guardaron relación con la uso de glucocorticoides a dosis de 10 mg o menos. En consecuencia, los autores de este estudio sugieren que estos cambios en el peso corporal está en relación con la corrección de las alteraciones la composición corporal que ocurre en los pacientes con artritis y no con el uso de esteroides.   

En contraste, algunos autores han encontrado quelos paceintes con condiciones reumáticas pueden presentar sobrepeso secundario al sedentarios y alteraciones de la composición corporal como obesidad sarcopenica.

Según la publicación del año 2016 Future Sciencia OA, se define como obesidad sarcopenica a la coexistencia de obesidad y sarcopenia expresado en dismiunucion de la masa muscular, debilidad muscular y pobre capacidad funcional.

Acorde con una publicación que data del año 2011 en la revista Rheumatology, las pacientes con artritis reumatoide temprana  presentaron mayor porcentaje de grasa corporal total cuando se compararon con controles sanos. Aun más, estos pacientes expresaron diversos tipos de composición corporal pocos saludables como sarcopenia, sobrepeso o obesidad sarcopenica y estos hallazgos estaban directamente relacionado con el grado de actividad.

El estado nutricional del paciente con condición reumática es un factor pronostico importante. Acorde con la revista reumatología clínica, se  reconoce que pacientes reumatológicos que presentan alteraciones en su condición nutricional tienen expectativas de vida hasta 18 años menores en comparación con pacientes con enfermedades reumatológicas sin desnutrición y de 3 a 5 veces mayor riesgo de morbilidad en relación con la población general.

Es decir que existe la posibilidad de que existen cambios en el peso y la composición corporal de las personas con condiciones reumáticas antes de instaurar tratamiento médico. Por tal motivo, el médico especialista en reumatología en la consulta médica no solo evalúa la actividad de la enfermedad y sino todos los factores de riesgos concomitantes que puedan influir en la evolución de la enfermedad y en la elección correcta del medicamento y estrategias no farmacológicas.

¿Por qué engordan los esteroides?

Se han propuesto diversos mecanismos a través del cual puede ocurrir un aumento de peso en paciente que recibe glucocorticoides:

·                    incremento del apetito, con gusto incrementado por alimentos procesado que incluye azucares refinados

·                    aumento del porcentaje de total de grasa

·                    acumulo de grasa abdominal que suele ocurrir con la exposición prolongada a concentraciones endógenas y exógenas de glucocorticoides.

·                    Aumento de la insensibilidad a la insulina

Si bien es cierto que existe la posibilidad de aumentar de peso con el uso prolongado de esteroides, existen pocos estudios que hayan analizado la magnitud, la duración y la evolución del peso causado por el uso crónico de esteroides.

Es interesante que la ganancia de peso en contexto del uso de glucocorticoides es el resultado de un proceso complejo, y aun no se ha dicho la última palabra con respecto a este punto.

Investigadores siguieron durante dos años a un grupo de pacientes con el diagnostico de granulomatosis de wegener y los clasificaron de tres grupos. Aquellos con múltiples recaídas, con recaídas ocasionales y pacientes en remisión. Los pacientes con mayor severidad de enfermedad recibieron 32% más prednisona que  aquellos que permanecieron libres de signos y síntomas durante los dos años de observación. Sin embargo, la ganancia de peso fue similar en los tres grupos. Por tal motivo, se proponen que participan diversos factores además del uso de glucocorticoides:

·         recuperación del peso perdida en contexto de inflamación crónica como el caso de caquexia reumática

·         Cambios en el estilos de vida incorporando una alimentación balanceada y la práctica de ejercicio regular para evitar los efectos adversos de los glucocorticoides

A veces las preocupaciones de los pacientes no son las mismas que las de los médicos. Es hora de entendernos.

Los médicos toman decisiones sopesando los beneficios sobre los posibles riesgos. Nuestro objetivo fundamental es controlar la enfermedad y evitar daños irreversibles sobre las articulaciones y órganos nobles.  Si bien existe varios estudios evaluando la frecuencia de los efectos severos de los esteroides, poco estudios han evaluados cuán importante son para los pacientes. Sin embargo, un estudio reciente publicado en la revista BMJ Open del año 2017 reporta que los efectos adversos de los glucocorticoides que más preocupan a los pacientes son aumento de peso, insomnio y cara de luna llena.

Es importante recordar en la consulta,  a los pacientes que esos efectos adversos pueden ocurrir y sugerir algunas estrategias para contrarrestarlos. En el caso concreto del aumento de peso se sugiere:

·         Evaluación nutricional con el objetivo de desarrollar un estilo de alimentación apropiada en cantidad calorías y nivel de actividad física

·         Incorporar en nuestro régimen de alimentación proteínas de alto valor biológico para  combatir la sarcopenia y la caquexia reumatica.

·         Incorporar una rutina de ejercicio apropiada a gusto, necesidades y nivel de actividad física

·         Evaluación medica integral al momento de iniciar un régimen de eteroide con ell objetivo de establecer el estado nutricional, identificar factores de riesgo cardiovasculares adicionales y fijar estrategias de prevención.

·         Control médico regular con el objetivo de monitorear el efecto de los fármacos modificadores de la enfermedad sobre el grado de actividad de la condición reumática, con el entendido de que la actividad de la enfermedad se ha relacionado directamente con los cambios del habito corporal.

·         Conversa con confianza con tu reumatólogo y aclara tus dudas y miedos con respecto a tu condición reumática y a los medicamentos que recibes.

En conclusión, la posibilidad de que ocurra el aumento de peso por el uso crónico de esteroide es una realidad. Sin embargo, este efecto indeseable no es inevitable y no voy ocurrir en todos los casos. La consulta con el reumatólogo es una buena ocasión para que el médico y el paciente definen el riesgo real de que ciertos efectos adversos ocurran según cada individuo u según cada dosis,  tiempo de exposición y fijar las estrategias para evitarlo.

Si tienes dudas pregunta al especialista correcta, pregunta al reumatólogo.

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Dra. Yvonne Rengel Colina

Reumatólogos en la red