Fertilidad, embarazo, trastornos menstruales y otros aspectos de la salud femenina en pacientes con lupus.

Con el tiempo, los reumatólogos hemos  aprendido a realizar diagnóstico de lupus de manera más temprana e instaurar esquemas de tratamientos cada vez más seguros y eficaces. Ante la mejoría de las perspectivas en la evolución de los pacientes con Lupus, han surgido interrogantes en relación otros aspectos de la salud como riesgo cardiovascular, trastornos metabólicos, o la salud femenina. En esta oportunidad Reumatólogos en la Red, revisa las evidencias actuales en relación a fertilidad, embarazo, anticoncepción, menstruación y menopausia en pacientes con lupus.

Se han descrito más de  80 condiciones autoinmunes, que afectan hasta un 5% de la población en general. Son caracterizados por una respuesta inmunológica exagerada que lleva al daño y disfunción de múltiples órganos y tejidos.

El sistema inmunológico es nuestro sistema de defensa contra patógenos como virus, bacterias, hongos, células cancerígenas.  En condiciones normales, debe tener la capacidad de reconocer lo extraño y lo propio. Cuando reconoce lo extraño, es decir los patógenos, células envejecidas o células cancerígenas, organiza una respuesta  que incluye células de ataque y diversas sustancias incluyendo anticuerpos para eliminar el peligro. También  debe reconocer, lo propio, es decir, nuestras células, nuestros tejidos, nuestros órganos para protegerlos y evitar atacarlos.

No se trata de un sistema inmunológico débil que requiere ser fortalecido. En los pacientes con condiciones autoinmune, debido a múltiples factores genéticos, ambientales, hormonales, entre otros, el sistema inmunológico comete el error de reconocer lo propio como extraño. En consecuencia, monta toda una respuesta celular o humoral causando daño a nuestras propias células y tejidos que puede ser específica contra algún órgano o puede ser una respuesta generalizada, teniendo la capacidad de afectar simultáneamente cualquier órgano del cuerpo.

El lupus eritematoso sistémico es un ejemplo de una condición autoinmune generalizada, que puede afectar diversos órganos  y se caracteriza por la presencia de anticuerpos como anticuerpo antinuclear conocido por las siglas de ANA.

Es importante aclarar que la sola presencia de ANA, no es suficiente para el diagnóstico de lupus. El reumatólogo, realiza un verdadero trabajo de detective para descubrir la combinación de criterios clínicos y de laboratorios, que permitan llegar al diagnóstico con alto grado de certeza.

Con el tiempo, hemos aprendido más sobre el comportamiento del lupus, tenemos tratamientos más eficaces y hemos mejorado la calidad de vida de los pacientes, se ha logrado reducir la mortalidad. Se ha progresado desde los primeros estudios, que registran una mortalidad de 50% hasta el tiempo presente con una mortalidad de alrededor 10%. Siendo los motivos en orden de frecuencia: enfermedad cardiovascular, infecciones y actividad severa de lupus.

El foco de la atención, siempre ha estado en alcanzar la remisión o no actividad, es decir,  la ausencia de signos o síntomas recibiendo de manera regular anti-malaricos (hidroxicloroquina o cloroquina) sin esteroide o a una dosis muy baja. En su defecto, entre los objetivos de tratamientos, esta alcanzar una baja actividad de enfermedad.

En un estudio del año 2019,  publicado en la revista Lupus, se analizaron 237 pacientes.  De manera interesante, un 42.2% alcanzo la remisión clínica sostenida, 19.4% una baja actividad sostenida en el tiempo.

Es un hecho conocido que el lupus es más frecuente en las mujeres. En la consulta con el reumatólogo, debemos lidiar con temas importantes para la salud femenina. Reumatólogos en la Red ofrece las respuestas a estas dudas más frecuente. 

Clásicamente, el lupus se  ha conocido como una enfermedad de mujeres.

La incidencia de enfermedad, es más alta entre las mujeres de 15 a 44 años.  Por lo general, por cada 9 mujeres con el diagnóstico de lupus, existe un hombre afectado. Esta relación puede variar según el grupo etario.   Por ejemplo, en el grupo pre-adolescente la relación es de 3:1, y en el periodo post-menopáusico 5:1.  Pareciera que el tenor hormonal podría explicar en parte, estas diferencias de género.

Hay factores genéticos, epigenéticos y ambientales que tratan de explicar estas diferencias. En particular, se ha estudiado el rol de las hormonas sexuales en la patogénesis de las enfermedades autoinmunes.

Las hormonas sexuales no solo controlan el sistema reproductor, también regulan el desarrollo y funcionamiento del sistema inmune. Se ha demostrado que el estrógeno  y la prolactina actúan como potenciadores del sistema inmune. Al contrario, la testosterona actúa como un inmunosupresor natural.  La progesterona promueve el cambio de una respuesta pro-inflamatoria a un estado anti-inflamatorio.

Si bien el lupus es más frecuente en las mujeres jóvenes, pareciera que en hombre reviste de mayor severidad, presentando con mayor frecuencia afección de órganos nobles como corazón, riñón y sistema hematológico. También se ha descritos en niños.

El diagnostico de lupus no solo se basa en la edad y en el género, requiere de la presencia de otros elementos de mayor interés,  incluso más concluyente que la edad y el género. La presencia síntomas y signos sugestivos son suficientes para acudir de manera oportuna al reumatólogo.  

Lupus e irregularidad del ciclo menstrual

Se ha descrito que aproximadamente 30% de las mujeres, en algún momento de sus vidas experimentara algún tipo de sangrado uterino anormal: menorragia, menometrorragia, metrorragia, hemorragia genital disfuncional, polimenorrea u oligomenorrea.  En la población en general, es la causa más frecuente de anemia en la mujer, es decir, la deficiencia de hierro secundaria a trastornos menstruales.

Recientemente, los términos menometrorragia y menorragia han sido desplazado por el termino sangrado uterino anormal crónico,  el cual es definido con sangrado uterino anormal en 4 de los últimos seis meses expresado en incremento en volumen, duración o frecuencia. Adicionalmente, el termino metrorragia o sangrado uterino intermenstrual se refiere a al sangrado genital fuera de la menstruación que pueda ocurrir de manera aleatoria o de manera regular.

Los trastornos menstruales en pacientes con lupus han sido estudiados muy poco. En un estudio publicado en la revista Lupus del año 2019, se observó la presencia de menorragia, en un 49% de las pacientes con lupus pre-menospausicas incluidas en la investigación.  Lo más impactante, es que el 41% de los pacientes con lupus y menorragia, no reportan este el hallazgo en la consulta de reumatología.

En otros estudio realizado en Singapur, 49% de los pacientes con lupus, refieren algún tipo de irregularidad menstrual, de los cuales, 60% presenta amenorrea o ausencia de al menos tres periodos menstruales consecutivos. Este riesgo esta aumentado con la edad y con el uso de agentes aquilantes como la ciclofosfamida, especialmente en aquellos casos con dosis acumuladas mayores de 10gr. 

Los trastornos menstruales son causas frecuente de anemia por déficit de hierro, tanto en la población en general,  como en los pacientes con lupus. En la consulta con el reumatólogo, es importante, investigar los trastornos menstruales como causa de  anemia, además de la actividad de enfermedad.

Se ha sugerido que el uso de crónico de esteroide podría ser un factor que influye en la regularidad del ciclo menstrual en pacientes con lupus. Sin embargo, se ha demostrado que el uso crónico de esteroide no influye de manera significativa  en el ciclo menstrual. Se ha precisado que el elemento más importante, es la actividad de enfermedad. Adicionalmente, pacientes con lupus y  anti-Sm, anti-DNA positivo y VSG (velocidad sedimentación globular) acelerada tienen mayor probabilidad de ocurrencia de trastornos menstruales.

Lupus y fertilidad, ¿Incompatibles?

Existe la creencia errónea en la población general, que el lupus es una causa de infertilidad.  Acorde con la revista Scandinavian Journal of  Rheumatolology  del año 2010,  las enfermedades reumáticas en general, no parecen afectar la fertilidad. Incluso durante los periodos de actividad más severa de lupus, se ha demostrado que mujer puede concebir un hijo. Sin embargo, el escenario ideal, es posponer el embarazo hasta alcanzar remisión sostenido por lo menos durante 6 meses seguidos.

Los pacientes con lupus pueden recibir una multiciplicidad de medicamentos: esteroide, anti-malaricos (hidroxicloroquina o cloroquina), micofenolato, azatioprina o ciclofosfamida, entre otros. Es natural preocuparse por el efecto de estos medicamentos sobre la fertilidad en la mujer con lupus.  De todo este arsenal descrito, la ciclofosfamida es el único agente inmunosupresor que requiere evaluación por especialista con el objetivo de preservar la fertilidad antes de iniciarlo. Se ha demostrado que es uso crónico de  agentes antiinflamatorios podría ocasionar infertilidad transitoria y reversible.

Es interesante, que no existen lineamientos, ni consensos,  ni suficientes evidencias sobre la conducta más apropiadas en relación a los tratamientos de fertilidad en pacientes con condiciones reumáticas en general, ni en relación con el lupus.

Lupus y anticoncepción ¿Son compatibles?

Cuantas veces se ha afirmado en el consultorio con el reumatólogo “Como tengo lupus ¿Es verdad que no salgo embarazada y no necesito cuidarme”.  Una vez aclarado que lupus no afecta la fertilidad, es importante tener una buena planificación familiar con métodos anticoncepción segura.  Se debe evitar embarazos inesperados, durante la administración de medicamentos que puedan afectar al bebe, o durante los momentos de severa actividad de enfermedad que afectan la evolución del lupus o que afecten la integridad del embarazo.

Sin embargo, aconsejar a nuestras pacientes con lupus sobre la importancia de la planificación familiar, es una tarea pendiente de los reumatólogos. Hasta un 59% de las mujeres con lupus en edad reproductiva no reciben ningún tipo de consejo de planificación familiar.

En un reciente estudio, solo 22% usaban métodos anticonceptivos de manera irregular y 53% dependían exclusivamente de  métodos de barrera. Las pacientes con lupus deben deben ser asesoradas sobre un método anticonceptivos seguro basado en la actividad de enfermedad y su riesgo individual de trombosis.   

Se ha demostrado que los anticonceptivos basado en la combinación de estrógenos abaja dosis y progestágenos o formulaciones a base de solo progestágenos, no incrementan el riesgo de actividad de enfermedad en mujeres con lupus estable,  con anticuerpos antifosfolípidos negativos y sin historia previa de trombosis.  

Al contrario, pacientes con lupus con anticuerpos antifosfolípidos positivos (con o sin síndrome antifosfolípido asociado), o con otros riesgos de trombosis como obesidad, hipertensión o fumadora deben evitar el uso de anticonceptivos que contengan estrógenos en su formulación o incluso aquellos solo con progestágenos. 

Al menos que exista una contraindicación desde el punto de vista ginecológico, el uso de aparato intrauterino (DIU) puede ser un método seguro en la mayoría de los pacientes con lupus. El reumatólogo debe formar equipo de trabajo con el ginecólogo para asesorar al paciente, sobre el método de planificación familiar más apropiado.

¿Si salgo embarazada, que puede pasar?

La mayoría de las mujeres con lupus pueden tener embarazos exitosos.  Aun así, las pacientes con lupus tiene mayor probabilidad de tener complicaciones  comparados con la población en general. En consecuencia,  es imperativo instaurar una serie de medidas para reducir el riesgo de resultados adversos tanto para la madre, como para él bebe.

Planificar el embarazo, para esperar el mejor momento, es crucial para incrementar la probabilidad de un embarazo exitoso.  

Los factores de riesgo para complicaciones en el embarazo incluyen:

·         Actividad de enfermedad antes o durante el embarazo

·         Afección actual o pasada de los riñones conocida como nefritis lúpica.

·         Hipertensión arterial sistémica.

·         Presencia de anticuerpos antifosfolípido o síndrome antifosfolípido secundario

·         Historia de eventos tromboticos previos.

·         Historia de complicaciones en embarazos previos

·         Descontinuar tratamiento médico durante el embarazo

Los factores que incrementan la probabilidad de un embarazo exitoso incluyen:

·         Consulta pre-concepcional para ajustar el tratamiento médico  y incorporar aquellos sean seguros durante el embarazo

·         Baja actividad de enfermedad por lo menos 6 meses antes de la concepción

·         Corrección de los factores de riesgos modificables como obesidad o hábito tabáquico.

·         Evaluación periódica a cargo de un equipo multidisciplinario. 

Una vez logrado un embarazo a buen término, debemos promover una lactancia materna exitosa. Si quieres saber más,  te invito a leer “Lactancia materna y enfermedades reumáticas. ¿Compatibles?

Lupus y menospausia

La menopausia es definida como el cese de la menstruación por lo menos durante 12 meses seguidos sin ninguna causa patológica que lo explique.

Si bien es conocido que el lupus es más frecuente en mujeres en etapa reproductiva, se han reportado la aparición del lupus en etapas postmenopáusica.   Pareciera tener un comportamiento distinto.  Se ha demostrado menor incidencia de rash malar,  enfermedad renal, leucopenia, o ANA positivo, anti-DNA o complemento bajo, menor severidad de enfermedad.

Adicionalmente, se ha demostrado que algunas mujeres con diagnóstico de lupus durante su periodo pre-menospausico, experimentan mejoría progresiva a medida que avanzan a través de la menopausia y postmenospausia.  Sin embargo, no se debe descuidar el control médico.

Es controversial el uso de reeemplazo hormonal para el alivio de los sintomas de la menospausia en pacientes con lupus. Se ha demostrado que el riesgo de aparicion de lupus en mujeres que inician reemplazo hormonal es de 2 veces mayor. Se ha demostrado que podría ocurrir un incremento de  actividad leve o moderada de lupus con el uso de reemplazo hormonal.

¿Me puedo pintar el pelo?, me puedo ir al spa y hacerme….

La verdad que a veces algunas de las preguntas de los pacientes  nos desconciertan. Simplemente el mundo científico no se ha dedicado a estudiar el efecto de diversos procedimientos de bellezas sobre la actividad del lupus, como para tener una guía de recomendaciones.

Se ha descrito en la literatura científica, un caso de neurolupus en un paciente que acudió a un salón de bronceado. La técnica de bronceado involucra la exposición a rayos ultravioleta A, los cuales, pueden exacerbar tanto el lupus cutáneo como el lupus sistémico. En general, cualquier procedimiento estético a base de luz no se recomienda por el riesgo de reactivar la enfermedad. Cualquier procedimiento estético a base de láser, también debe ser evitado, fundamentalmente porque no existe suficiente sobre su seguridad en los pacientes con lupus.

La verdad que hasta ahora, nadie se ha tomado la molestia de investigar el efecto de diversos procedimiento de bellezas que impliquen e uso de químicos o inyeccion de sustancias locales como alisados o tintes o tatuajes semipermanente o permanentes en la actividad de lupus. En consecuencia, no existe unas recomendaciones o  guias a seguir en estos escenarios. Como no existe, experiencias en este tema, por lo general se le pide al paciente que evite realizarlos y llevar sorpresas.  

finalmente, recuerde mantener una comunicacion estrecha y asertiva con su reumatologo tratante para aclarar dudas fundamentales y fijar objetivos de bienestar en comun. 

Referencias

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