INTOLERANCIA AL GLUTEN Y ENFERMEDADES REUMATICAS

Existe la creencia general, que el diagnostico de una condición reumática implica de manera automática la prohibición absoluta de ingerir cierto tipo de alimentos asumiendo que son fuentes de riesgos para exacerbar los síntomas reumáticos.

Es interesante que sin importar el diagnostico reumático de base o el estado nutricional o requerimientos segun edad o momento de vida con frecuencia los pacientes reportan en la consulta que han suspendido alimentos como leche, quesos, yoghurt, carne, huevos, pimentón o tomate siguiendo los consejos de un familiar o un vecino o Dr. Google.

Sin embargo, nunca suspenden ni el pan, ni las galletas de soda ni las pastas. Nunca si es han preguntado: ¿Sera la galleta de soda la que me hace sentir mal?

A veces, pueden sentirse un poco frustrado porque a pesar de mejorar los hábitos de alimentación persiste el malestar gastrointestinal y el malestar general sin lograr identificar la causa.

Reumatologos en la red llama la atención sobre un grupo de condiciones crónicas englobadas en el termino de “Trastornos relacionados al gluten”.  Este grupo de patología podría estar dificultando la mejoria de los síntomas reumáticos sin sospecharlo.

Trastornos relacionado al Gluten

Este término “Trastorno relacionado al gluten” se ha acuñado para englobar las siguientes condiciones:

·         Enfermedad celiaca

·         Alergia al trigo

·         Sensibilidad no celiaca al gluten o intolerancia al gluten

La sensibilidad no celiaca al gluten se considera más frecuente que la Enfermedad celiaca, que afecta al 1% de la población. Sin embargo la cifra exactas es muy difícil de precisar, debido a que no hay un marcador de laboratorio o de imágenes que pueda identificar con certeza. Un grupo de investigadores de Italia dirigido por Volta determino una prevalencia de 3.19% de la población con mayor frecuencia en mujeres jóvenes.

Segun una publicación del año 2015 de la revista World Journal of  Gastroenterology se define la denominada “Sensibilidad no celiaca al gluten” o “Intolerancia al gluten” escenario clínico donde los pacientes no cumplen con los criterios clinicos de enfermedad celiaca, pero la ingesta de alimentos que contienen este componente podría representar fuente de malestar insospechado, en ausencia de los anticuerpos y en ausencia de aplanamiento vellositario del intestino delgado típicos de la Enfermedad Celíaca.

¿Como una simple rodaja de pan me puede enfermar?

Existen diferentes mecanismos implicados con el daño ocasionado en los trastornos relacionados al gluten.

El gluten es la proteína estructural mas importante presente en el trigo, y esta compuesto por multiples fracciones, de las cuales destacan dos: gliadina y gluteninas. Esta ultima fracción es el responsable de la cascada inflamatoria autoinmune que se expresa en la clasica enteropatia y síndrome de malabsorción de los pacientes con condición celiaca.

Los pacientes con sensibilidad no celiaca al gluten, pueden reportar una serie de manifestaciones gastrointestinales y extraintestinales, que aparecen poco después de la ingestion de alimentos que contengan gluten. Hasta la fecha, el mecanismo patogenico que explique por completo este fenómeno es poco comprendido.

¿Cual es el culpable de mi malestar?: mi condición reumática o la intolerancia la gluten o ambos

A veces la historia es un poco complicada, resultando difícil distinguir entre los trastornos relacionados al gluten y una enfermedad reumática asociada. Acorde con la revista Reumatología Clínica pueden ocurrir diversos escenarios:

1.   La enfermedad celiaca tiene entre sus manifestaciones clínicas,  síntomas propios de las enfermedades reumatológicas, como dolor musculoesquelético crónico, astenia y fatiga mental.

2.   Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Sjögren, artritis reumatoide o espondiloartritis.

3.    La Enfermedad celiaca puede estar presente en ausencia de síntomas digestivos, de hecho casi la mitad de los celíacos diagnosticados en la edad adulta no tienen síntomas digestivos relevantes, predominando la anemia ferropénica, diarrea y osteoporosis.

Por esto motivos, los trastornos relacionados al gluten han sido catalogados como las grandes simuladores. Se requiere un alto grado de sospecha tanto por parte del paciente y del médico para considerar iniciar una estrategia diagnóstica y terapéutica.

A continuación se presentan algunos datos reveladores:

·         37% de los  pacientes con enfermedad celiaca presentaron diversas formas de artritis. Adicionalmente, se evidencia una tasa mayor de caso tiroiditis autoinmune, lupus eritematosos sistémico y psoriasis acorde con revista Journal  Gastroenterology and  Hepatology.

·         2% de los pacientes con enfermedad celiaca presentaron trastornos tiroideos

Efectos de una dieta libre de gluten sobre los síntomas musculo-esquelético

En el año 2014 se publicó un estudio en la revista Rheumatology International. Los pacientes con condiciones reumáticas conocidas como fibromialgia, espondiloartritis fueron seguidos por un periodo promedio de 16  meses mientras seguían un dieta libre de  gluten.  Los hallazgos mas interesante de este estudio:

·         Mejoria de la intensidad del dolor crónico generalizado en todos los pacientes con fibromialgia.

·         Disminución del numero y dosificación de medicamentos analgesico anti-inflamatorios y opiodes.

·         Reincorporación al trabajo  o las activities de la vida diaria en un significativo numero de pacientes.

·         Mejoria de síntomas en pacientes con artritis psoriatica y espondiloartritis

De manera interesante, para algunos pacientes, estos cambios se observaron casi de inmediato despues de haber iniciado una dieta libre de gluten, en tanto que otros debieron esperar algunos meses para notar alguna mejoria. En algunos casos, después de que el paciente experimenta mejoria con un a dieta libre de gluten, sera necesario retarlo con la prueba de dieta rica en gluten, para observar la re-aparicion de los síntomas.

Una vez diagnosticado con un trastornos relacionados on el gluten, no hay vuelta atras. El diagnostico y la dieta libre de gluten es para toda la vida. Por tal motivo, el equipo medico  multidisciplinario que participa en este esfuerzo debera determinar el escenario corrector para cada individuo.

Claves para sospechar Enfermedad Celiaca o trastornos relacionados al gluten

La persistencia de estos hallazgos clinicos obligaría a iniciar una estrategia diagnostica y terapeutica para identificar la presencia de algun trastornos relacionado con gluten

·         Diarrea cronica

·         Fatiga crónica

·         Anemia inexplicable

·         Ataxia inexplicable

·         Infertilidad

·         Neuropatia periferica

·         Perdida de peso inexplicable

·         Historia personal o de diabetes tipo I o tiroiditis

·         Osteoporosis especialmente si se asocia con anemia

El medico indicara algunos examenes incluyendo los anticuerpos Anti-Gliadina, antiendomisiales y anticuerpo Anti-transglutaminasa. Adicionalmente puede sugerirte la realización de una protocol estandarizado para la toma de muestra en la primer porción del intestino delgado via endoscopica. Sin embargo,  debemos recordar que la positividad de cualquiera de estos examenes pueden depender de diversos factores como: duración de la exposicion, actividad inflamatoria para el momento de la toma de muestra y la ingesta reciente de alimentos rico en gluten.

Aun mas, en los pacientes con intolerancia al gluten, todas estas pruebas pueden resultar normal. Y a veces la única forma de demostrarlo es a traves de una dieta de depravación o dieta libre de gluten.  La mejoria de los síntomas al cabo de un periodo de observación que puede ser variable segun la literatura medica desde dos semanas minimo hasta tres meses para evaluar el efecto del cambio de la dieta sobre la salud.  

Algunos tips para volverse gluten-free

Una dieta libre de gluten en esencia significa, no consumir alimentos que contengan trigo, cebada o centeno.

Al principio  podría ser un poco difícil iniciar una dieta libre de gluten acorde con www.celiachealth.org:

·           Hay otros granos como el arroz o el maíz que contienen algunos componentes del gluten pero no son capaces de inducir una respuesta inflamatorio inmune y por tanto están permitido.

·           Durante el periodo de prueba u observación lleve un registro de los alimentos consumidos para luego tratar de correlacionar con la buena o mala evolución de los síntomas musculoesqueletico.

·         Los fenómenos de inflamatorios que ocurren los trastornos relacionados con la cantidad de alimentos con gluten ingeridos. Sin embargo, pequeñas cantidades son suficientes para causar problemas. Así que no es válido, darse vacaciones o premiarse con alimentos con gluten o hacer trampa, al final todo cuenta. La adherencia parcial a dieta libre de gluten puede mejorar los síntomas gastrointestinales pero no ejerce ningún beneficio sobre las enfermedades asociadas ni las manifestaciones extra-intestinales.  

·           Alimentos rico calcio libre de gluten como: Leche, yogur, queso, helado, sardinas, salmón, brócoli, espinacas, almendras, higos, leche de soja enriquecida con calcio y zumo de naranja.

·           alimentos ricos en hierro libre de gluten: Carnes, pescados, aves, frutas secas, semillas, legumbres, frutos secos, huevos, amaranto, quínoa.

·           Hay alimentos ricos en folato libre de gluten: Brócoli, espárragos, zumo de naranja, hígado, legumbres, harina de alubias, lino, cacahuetes, nueces, semillas de sésamo y girasol.

·           Alimentos ricos en Vitamina B12 libre de gluten: Hígado, huevos, leche, carnes, aves, pescados y mariscos.

·         Fuentes insospechada de gluten: cerveza, empanizados, mezclas para sazonar, hostias de comunión, golosinas, embutidos, bases para sopas, salsa de mantequilla tipo roux, salsa bechamel, salsa de soya, algunos suplemento de vitaminas y medicamentos de libre prescripción.

·         Asesore con un nutricionista

·         Aprenda sobre un dieta libre de gluten a través de libros, guías y recursos digitales

·         Identifique el logo “libre de gluten” y aprenda a leer la etiqueta de información nutricional.

·         Paciencia mucha paciencia, este un proceso de constante aprendizaje, evolución y cambio, aciertos y desaciertos.

La “controversia de la avena”

La avenina proveniente de la avena contiene meno residuos de glutamina disponible para desencadenar una respuesta inflamatoria. En consecuencia se considera menos inmunogenica que el trigo.

Sin embargo se ha evidencia la atrofia vellositaria del intestino, signos anatómico clásico que distingue al paciente con enfermedad celiaca. Algunos autores atribuyen a una contaminación con derivado del trigo durante el procesamiento o preparación. Sin embargo esta posibilidad existe en individuos susceptibles. Como siempre la recomendación es observación y  moderación para tomar la mejor decisión.  

¿Hay algún beneficio de la dieta libre de gluten, aun si no soy insensible al gluten?

El uso de dieta libre de gluten se ha extendido ampliamente, aun sin tener un trastorno relacionado al gluten diagnosticado. Muchos de estas personas afirman que este regimen de alimentacion le ayuda a mantener un peso apropiado y sentirse “mas ligero”.

Es interesante hacer notar, que  muchos alimentos ricos en gluten coinciden con alimentos con alto contenido calórico y sometidos a proceso de refinamiento industrial como los productos de panaderia, pizzas, cereales del desayuno.

Si sustituimos estos alimentos por alimentos naturales  y sanos, es obvio que observaron resultados positivos en el peso corporal o en el estado general de salud. Sin embargo debemos recordar que el objetivo fundamental de la dieta libre de gluten no es reducir la cantidad de calorias ingeridas, es la reducir la exposicion a proteinas que despierten una respuesta inmunologica en las personas geneticamente susceptible.

En conclusion, llevar una dieta libre de gluten si no padece ni enfermedad celiaca, ni alergia al trigo ni intolerancia al gluten no genera ningun beneficio adicional.

En general, es cierto que como medicos queremos que nuestros paciente adopten estilos de vida saludables. También, se ha demostrado que cualquier intervencion dietaria como la dieta vegetariana o mediterranea o cualquier regimen que suprima algun alimento particular tiene un efecto moderado sobre la intensidad del dolor pero no tiene ningun efecto sobre la rigidez ni la limitacion funcional.

Este realidad se traduce en el hecho de que es necesario una estrategia global que incluya ejercicio regular, dieta con sentido común y control farmacologico de la enfermedad para poder alcanzar los objetivos de remisión de enfermedad y prevención de daño.

Te invito a conversar tus inquietudes con tu medico reumatólogo tratante, buscar la asesoria de expertos para introducir esos hábitos de vida saludable y aprender un poco mas sobre como afrontar de manera positiva y proactiva, tu condición reumática.

Comparte esta información para que sirva de guia a otros pacientes.

Recuerden si tienen dudas, pregunten al especialista corrector, Pregunta al reumatólogo.

Dra. Yvonne Rengel

Medicina Interna –Reumatología

Reumatologos en la Red

Barquisimeto-Venezuela