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| Explora la relacion entre daño en l aretina y el uso de plaquinol con Reumatologos en la red |
La retinopatía asociada al uso de
hidroxicloroquina conocida comercialmente como plaquinol es una condición
rara pero irreversible y puede progresar
incluso hasta un año después de suspender el medicamento.
Una paciente con diagnóstico de artritis
reumatoide se quejó de visión borrosa y me pregunto si debía suspender la
hidroxicloroquina. Esta es una duda frecuente en la consulta y creo que es más
convincente responderla si se presentan las evidencias. En esta oportunidad,
Reumatólogos en la red evalúa el escenario real de esta complicación.
Tanto la hidroxicloroquina como la cloroquina
se han utilizado con éxito en el tratamiento de diversas patologías reumática por
más de 70 años demostrando:
·
Control eficiente
de las manifestaciones en piel del lupus
·
Control de
síntomas articulares en la artritis reumatoide en monoterapia o combinado con
otros tratamientos anti-reumaticos convencionales y biológicos.
·
Control de
síntomas de resequedad ocular u oral del síndrome de sjogren.
·
Prevención de la
aparición de eventos tromboticos en el síndrome antifosfolípidos.
Diversos reportes
científicos coinciden que la frecuencia de retinopatía es baja.
En el año 1963 se publicó
el primer caso de retinopatía por este hidroxicloroquina. Desde esa fecha
hasta mayo de 2005 sólo se han
documentado 47 casos en todo el mundo pese a estimarse en 1 millón los
pacientes tratados con cloroquina o hidroxicloroquina en este periodo de tiempo.
Una serie de pacientes de la región sur
del estado de California en Estados Unidos fueron evaluados con el objetivo de
detectar retinopatía por hidroxicloroquina. Esta serie mostro que de 1.207
pacientes tratados sólo uno presentó retinopatía, lo que da una incidencia de
0.08%. En un estudio realizado en Grecia, con una cohorte oftalmológica de 526
pacientes, la incidencia de retinopatía irreversible por hidroxicloroquina fue
del 0.38%. Estas y otras publicaciones
científicas ubican la frecuencia de toxicidad retiniana por debajo de 0,5%.
El riesgo de
retinopatía luego de cinco años de uso de hidroxicloroquina es de 1%.
En el año 2016 la Academia Americana de Oftalmología
publico las guías para la prevención en retinopatía asociado a
hidroxicloroquina. Estas guías nos recuerdan que el riesgo de toxicidad es
dependiente de la dosis diaria y duración de uso. Sin embargo, a las dosis
recomendadas, el riesgo de toxicidad luego de 5 años está por debajo del 1%,
luego de 10 años de uso es de 2%, pero aumenta hasta un 20% luego de 20 años de
uso. Si han pasado 20 años sin toxicidad por hidroxicloroquina, el riesgo de
que ocurra en el siguiente año es de 4%.
Se descubrieron 5
factores de riesgo para desarrollar retinopatía secundaria al uso de hidroxicloroquina
Acorde con un estudio publicado en la revista Rheumatology en el año 2016, se han
identificado los siguientes factores de
riesgos:
·
Dosis Altas.
La mayoría de las personas reciben una dosis diaria de hidroxicloroquina de
400mg o cloroquina de 250mg para el tratamiento de enfermedades reumáticas.
Esta dosis es considerada aceptable y de bajo riesgo para retinopatía acorde con
el último consenso publicado por Colegio Americano de Oftalmologia publicado en
el 2016.
·
Evidencia de falla hepática. La hidroxicloroquina se metaboliza en el
hígado
·
Evidencia de falla renal la
hidroxicloroquina se excreta por vía renal
·
Adulto mayor, existe la
posibilidad de coexistir otros factores de riesgo como función hepática o renal
disminuida, o retinopatía pre-existente.
·
Retinopatía previa en contexto de vasculopatia o asociada a la
edad.
Los 6 pasos en el
diagnóstico de retinopatía asociado al uso de plaquinol.
Las guías del Colegio Americano de
Oftalmologia proponen seguir este protocolo:
Paso 1.Sospecha clínica expresada en dificultad en la lectura,
de visión borrosa y percepción de halos en las fuentes de luz.
Paso 2. Fondo de ojo con
evidencia de las lesiones ojo de buey exclusiva de la retinopatía por
hidroxicloroquina. Como ocurre en etapas tardías debe incluirse otros estudios,
si existe la sospecha clínica y el fondo de ojo no es convincente.
Paso 3. Campo visual de colores para
evaluar de manera subjetiva la función visual. Si resulta negativa es suficiente para descartar toxicidad por
hidroxicloroquina. En caso de resultar positiva, se sugiere confirmar el
resultado con otros estudios
Paso 4. Tomografía de coherencia
óptica (OCT, del ingles optical coherence tomography) para obtener datos objetivos de la morfología de la
retina.
Paso 5. Autofluorescencia
de fondo de ojo (FAF, del ingles fundus autofluorescence) para observar datos objetivos de
la morfología de la retina.
Paso 6. Electrorretinografía
multifocal (mfERG, del ingles multifocal electroretinogram) para evaluar el estado funcional de la retina.
Estos tres últimos
procedimientos son altamente sensible y son realizados por el oftalmólogo
experto en retina. Por lo general, una vez que el examen de campo visual resulta
positivo, se puede optar por combinar la realización de al menos dos de estas
pruebas especiales antes de concluir la existencia de toxicidad por
hidroxicloroquina y recomendar la suspensión de la misma.
Tres
recomendaciones para disminuir el riesgo de retinopatía por hidroxicloroquina
1.
Examen
oftalmológico antes de iniciar el tratamiento para descartar la presencia
de maculopatia pre-existente.
2.
Examen oftalmológico
anual después de cinco años de uso continúo en paciente que reciben dosis
habituales sin factores de riesgo.
3.
Examen
oftalmológico anual desde el inicio en pacientes con factores de riesgo como
función hepática y renal disminuida, adulto mayor o maculopatia previa.
Es todo cuestión
de colocar beneficio y riesgo del uso de hidroxicloroquina en una balanza
Se ha establecido
que el uso crónico de hidroxicloroquina en pacientes con lupus genera grandes
beneficios que van allá de la piel:
·
Reduce la severidad
y la frecuencia de los brotes
·
Disminuye el daño
acumulado a órganos blancos
·
Mejora el perfil
cardiometabólico en pacientes con LES
·
Disminuye el riesgo
de trombosis
·
Es un ahorrador de corticoesteroide
El uso crónico y
permanente de hidroxicloroquina esta relacionado con menor riesgo de complicaciones
en pacientes con lupus. El “Grupo de Estudio Canadiense de hidroxicloroquina”
demostró que el riesgo de recaida de lupus aumenta 2,5 veces luego de seis
meses de suspender el tratamiento. Este mismo grupo demostró una reducción del
riesgo de recaída de 57% luego del uso continuo de la hidroxicloroqina durante
tres años seguidos.
El uso crónico y
permanente de hidroxicloroquina esta relacionado con menor riesgo de muerte en
pacientes con lupus. En un estudio publicado en la revista Lupus comprobaron en un grupo de 232 pacientes, que 83% de las
muertes ocurrieron en pacientes nunca tratados con antimaláricos (CQ o HCQ), y solo
17% de la muertes en los que habían recibido hidroxicloroquina. En conclusión, el tratamiento con Hidroxicloroquina debe
iniciarse y mantenerse en todo paciente con Lupus tanto en los periodos de
brotes graves y de remisión.
No hay duda de los
enormes beneficios que se obtiene del uso regular de hidroxicloroquina en las enfermedades
reumáticas y en particular en el lupus.
La evidenica científica demuestra la poca frecuencia de retinopatía asociada al
uso de plaquinol. Colocando estos dos hechos en una balanza, el Colegio Americano
de Oftalmología pide que se cumplan todos los pasos necesarios para descartar
efectivamente la presencia de retinopatía ante de recomendar su suspensión.
En el caso de mi paciente, se procedio a
realizar el campo visual de colores, la Tomografía de coherencia óptica y Autofluorescencia de fondo de ojo. Se
descartó la toxicidad por hidroxicloroquina y pudo continuar con su
tratamiento. Este es un
ejemplo más de la importancia de comunicar todas las dudas al médico
reumatólogo tratante, conformar verdaderos equipos de trabajo entre las
diferentes especialidades y brindarle la mejor respuesta al paciente.
Poco a poco, por medio de Reumatologos de la
Red, intentaremos aclarar las dudas frecuentes que surgen en la consulta. Por
favor, siéntanse libre de dejar sus comentarios y sus dudas.
Yvonne Rengel
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