Lactancia materna y enfermedades reumáticas. ¿Compatibles?

Enfermedades reumáticas como lupus o artritis reumatoide ocurren con gran frecuencia en mujeres jóvenes con deseos de ser madres y tener una familia. Los reumatólogos nos encontramos en la consulta con la duda de nuestras pacientes: Lactancia materna y enfermedades reumáticas. ¿Compatibles?

Beneficios de la Lactancia  materna para la madre:

·                    Reduce el riesgo de depresión post-parto

·                    Reduce el riesgo de anemia

·                    Ayuda a bajar de peso

·                    Previene el cáncer de mama, de ovario y el riesgo de osteoporosis después de la menopausia

Beneficios de lactancia materna para el bebe

·         Contiene todos los nutrientes que el bebé necesita para crecer y desarrollarse sano, fuerte e inteligente

·         Contiene anticuerpos especiales que protegen el bebé contra infecciones respiratorias, gripe, asma, infecciones de oído, diarreas, alergias  y otras enfermedades

·         Reduce el riesgo de malnutrición infantil

·         Es de fácil digestión y evita el estreñimiento

Solo el 38% de bebés están recibiendo lactancia materna exclusiva

A pesar de los conocidos beneficios para la madre y el niño de la lactancia materna, el escenario es poco alentador. Para el año 2010, se habia establecido que solo el 38% de bebés están recibiendo lactancia materna exclusiva hasta los seis meses a nivel mundial.

En consecuencia,  se existen diversas iniciativa mundiales para cambiar esta realidad. Por tal motivo, cada año, del 1 al 7 de agosto se celebra en más de 170 países la Semana Mundial de la Lactancia Materna, destinados a fomentar la lactancia materna, o natural, y a mejorar la salud de los bebés de todo el mundo.

Este año 2017, el lema es “Sosteniendo la lactancia materna unidos, por el bien  común y sin conflictos de interés”. Por tal  motivo @Reumatólogosenlared, aporta su contribución, realizando una revisión sobre lactancia materna y medicamentos empleados para controlar las más diversas enfermedades reumáticas.  

Para muchas mujeres con artritis reumatoide, el embarazo es un periodo de “luna de miel”

Acorde con una publicación del año 2010 de la revista Reumatología Clínica, durante el embarazo pueden ocurrir algunos eventos interesantes:

·         16% de los pacientes con artritis reumatoide alcanzan la remisión completa durante el embarazo

·         48% de los pacientes con artritis reumatoide alcanzan mejoría de los síntoma durante del embarazo

·         39% puede sufrir un brote de la enfermedad durante el posparto

La exacerbación de los síntomas en el periodo postparto puesde ser todo un reto, por la posibilidad de que ocurra transferencia de los medicamentos a leche materna, limitando el uso de medicamentos modificadores de la enfermedad. Sin embargo los beneficios de la lactancia materna son tan importantes, que es necesario establecer estrategias que permitan en la medida de lo posible ajustar el tratamiento antireumatico y  el periodo de lactancia materna.

¿Que es un medicamento seguro durante la lactancia?  

Habitualmente se considera que la «dosis relativa del fármaco» que recibirá el niño no debe exceder el 10% de la relación: dosis que recibirá el niño en la leche (mg) /dosis materna (mg) ×100%, para considerarse seguro. Por ejemplo, los AINE tienen una «dosis relativa» del 1% y por tanto son considerados seguros. La dosis del niño en la leche materna depende de la concentración del fármaco en la leche y del volumen de leche ingerida (estimado en 0,15 l/kg de peso diario)

Lactancia materna y azatioprina

Se ha demostrado que la azatioprina tiene poco a casi ningún a transferencia a leche  materna, con niveles en sangre del bebe insignificantes y por lo tanto puede ser considerado seguros durante el periodo de lactancia.  

Lactancia materna y metotrexate

Existe un consenso en afirmar que el metotrexate ni el leflunomide no son seguros ni en el embarazo ni en la lactancia. Por lo tanto deben ser evitado incluso desde la concepción. Si un paciente está recibiendo algunos de medicamentos, deberá estar recibiendo un método de anticoncepción eficaz: en caso de manifestar su deseo de concebir deberá acudir al médico reumatólogo tratante para establecer una serie de estrategias, que incluyen iniciar u periodo de lavado apropiado, suplementación con ácido fólico e incorporación de medicamentos seguros durante el embarazo y lactancia.    

Lactancia materna y AINES

Los Agentes anti-inflamatorios tipo AINES son alternativas validas para el manejo del dolor durante este periodo. Acorde con la Academia Americana de pediatria, AINES ibuprofeno, diclofenac, indometacina, naproxenoy piroxicam son compatibles con el periodo de  amamatamiento. Por ejemplo, se ha demostrado que baja tasa de trasnferencaa laleche materna del ibuprofeno  dosis habituales, alcanzando niveles que corresponde al   0.2% de la dosis pediatricas habituales.  

Lactancia materna y prednisona

Los niveles de prednisolona en la leche materna alcanzan 5%–25% de lso niveles sericos maternos, y se estima que el bebe absorbe el 0.1% de la dosis materna. Esto significa, que aun a dosis altas, la cantidad de prednisolona que alcanzaa bosrber el bebe es muy pequeña. De igual forma se ha demostrado, que dosis materna diaria de 10mg de prednisona se traduce en muy bajos niveles en la leche materna.  Cuando se requieren altas dosis de esteroides, se prefiere usar prednisona sobre la prednisolona y esperar un periodo de 4 horas despues de la prednisona.

Lactancia materna y plaquinol

El plaquinol o hidroxicloroquina es un aopcion segura. Se ha demostrado la ausencia de trastornos visuales o infecciones en el primer año de vida. Aun mas algunos bebe han sido seguidos por un periodo de 4 años posterior a la exposición intra-utero o durante la lactancia, sin evidencia de efectos adversos.

Lactancia materna y sulfasalazina

Se ha demostrado la presencia de metabolitos de la sulfasalazina en la leche materna. Sin embargo estos valores son tan bajo que se consideran seguro en el perido de lactancia. Es importante acotar que la Acadamia Americana de pediatria advierte que debe er administrado a la madre con precaucion, si el bebe es prematuro o ha experimentado ictericia o diarrea.    

Lactancia Materna y biológicos

Actualmente se dispones una variedad de medicamentos considerados biológicos, los cuales han sido utilizado para una diversidad de condiciones reumáticas como: enbrel, actemra, orencia, mabthera, humira, remicade entre otros. En teoria, todos estos productos son proteínas, se transfirieren a la leche materna y deberían ser inutilizado por los jugos gástricos del bebe. En consecuencia,  deberían ser seguro de administrar durante la lactancia materna. Sin embargo, en la actualidad, no existen suficientes evidencias de ni experiencia para demostrar la seguridad para el bebe de estos medicamentos. Por tal motivo, las recomendaciones actuales sugieren, evitar el uso de biológicos mientras dure el periodo de lactancia.  

Recomendaciones  para reducir los riesgos en el embarazo y lactancia:

Es importante consultar con el medico reumatólogo tratante antes de la concepción para evaluar los siguientes escenarios:

Alcanza primero la remisión o no actividad de enfermedad, como mujer y como madre te recomiendo que estés en las mejores condiciones física para afrontar  y disfrutar los retos del embrazo y lactancia. Por eso forma un verdadero equipo de trabajo  para  asegurar alcanzar la remisión de enfermedad antes de salir embarazada.

Realiza los cambios oportunos de tratamiento para sostener la remisión durante el embarazo y lactancia evitando las recaídas de enfermedad. Algunos tratamientos deberán ser suspendidos antes de la concepción y sustituidos por medicamentos mas seguros durante del embarazo

Prepara junto con tu reumatólogo tratante la estrategia terapéutica durante lactancia. Algunos medicamentos pueden ser seguro durante el embarazo pero incompatibles con la lactancia. Por lo tanto,  debemos saber las modificaciones que deben realizarse sobretodo en el primer mes de tratamiento.

Asiste a tu consulta pediátrica prenatal para instruirte a ti y a tu grupo familiar sobre la lactancia materna en general.

Muchos pacientes pueden sentir que tiene que decidir entre disfrutar de amamantar a su bebe y alcanzar un buen control de la enfermedad reumática durante el periodo postparto. Es importante, que la decisión debe ser individualizada, para lograr un consenso entre los deseos de la madre, el control de la enfermedad y la seguridad del bebe. Por esos motivos, es tan importante incluir al reumatólogo en el equipo de salud durante el periodo prenatal. Es importante coordinar la labor de los diferentes equipo de salud para la toma de decisiones que benficen de la  mejor manera el duo madre e hijo y vrear el mejor escenario para disfrutar de la lactancia materna.

Si tienes dudas pregunta al especialista correcto, #PreguntaAlReumatologo

Dra. Yvonne Rengel

Medicina Interna-Reumatología

@reumatologosenlared  

INTOLERANCIA AL GLUTEN Y ENFERMEDADES REUMATICAS

Existe la creencia general, que el diagnostico de una condición reumática implica de manera automática la prohibición absoluta de ingerir cierto tipo de alimentos asumiendo que son fuentes de riesgos para exacerbar los síntomas reumáticos.

Es interesante que sin importar el diagnostico reumático de base o el estado nutricional o requerimientos segun edad o momento de vida con frecuencia los pacientes reportan en la consulta que han suspendido alimentos como leche, quesos, yoghurt, carne, huevos, pimentón o tomate siguiendo los consejos de un familiar o un vecino o Dr. Google.

Sin embargo, nunca suspenden ni el pan, ni las galletas de soda ni las pastas. Nunca si es han preguntado: ¿Sera la galleta de soda la que me hace sentir mal?

A veces, pueden sentirse un poco frustrado porque a pesar de mejorar los hábitos de alimentación persiste el malestar gastrointestinal y el malestar general sin lograr identificar la causa.

Reumatologos en la red llama la atención sobre un grupo de condiciones crónicas englobadas en el termino de “Trastornos relacionados al gluten”.  Este grupo de patología podría estar dificultando la mejoria de los síntomas reumáticos sin sospecharlo.

Trastornos relacionado al Gluten

Este término “Trastorno relacionado al gluten” se ha acuñado para englobar las siguientes condiciones:

·         Enfermedad celiaca

·         Alergia al trigo

·         Sensibilidad no celiaca al gluten o intolerancia al gluten

La sensibilidad no celiaca al gluten se considera más frecuente que la Enfermedad celiaca, que afecta al 1% de la población. Sin embargo la cifra exactas es muy difícil de precisar, debido a que no hay un marcador de laboratorio o de imágenes que pueda identificar con certeza. Un grupo de investigadores de Italia dirigido por Volta determino una prevalencia de 3.19% de la población con mayor frecuencia en mujeres jóvenes.

Segun una publicación del año 2015 de la revista World Journal of  Gastroenterology se define la denominada “Sensibilidad no celiaca al gluten” o “Intolerancia al gluten” escenario clínico donde los pacientes no cumplen con los criterios clinicos de enfermedad celiaca, pero la ingesta de alimentos que contienen este componente podría representar fuente de malestar insospechado, en ausencia de los anticuerpos y en ausencia de aplanamiento vellositario del intestino delgado típicos de la Enfermedad Celíaca.

¿Como una simple rodaja de pan me puede enfermar?

Existen diferentes mecanismos implicados con el daño ocasionado en los trastornos relacionados al gluten.

El gluten es la proteína estructural mas importante presente en el trigo, y esta compuesto por multiples fracciones, de las cuales destacan dos: gliadina y gluteninas. Esta ultima fracción es el responsable de la cascada inflamatoria autoinmune que se expresa en la clasica enteropatia y síndrome de malabsorción de los pacientes con condición celiaca.

Los pacientes con sensibilidad no celiaca al gluten, pueden reportar una serie de manifestaciones gastrointestinales y extraintestinales, que aparecen poco después de la ingestion de alimentos que contengan gluten. Hasta la fecha, el mecanismo patogenico que explique por completo este fenómeno es poco comprendido.

¿Cual es el culpable de mi malestar?: mi condición reumática o la intolerancia la gluten o ambos

A veces la historia es un poco complicada, resultando difícil distinguir entre los trastornos relacionados al gluten y una enfermedad reumática asociada. Acorde con la revista Reumatología Clínica pueden ocurrir diversos escenarios:

1.   La enfermedad celiaca tiene entre sus manifestaciones clínicas,  síntomas propios de las enfermedades reumatológicas, como dolor musculoesquelético crónico, astenia y fatiga mental.

2.   Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Sjögren, artritis reumatoide o espondiloartritis.

3.    La Enfermedad celiaca puede estar presente en ausencia de síntomas digestivos, de hecho casi la mitad de los celíacos diagnosticados en la edad adulta no tienen síntomas digestivos relevantes, predominando la anemia ferropénica, diarrea y osteoporosis.

Por esto motivos, los trastornos relacionados al gluten han sido catalogados como las grandes simuladores. Se requiere un alto grado de sospecha tanto por parte del paciente y del médico para considerar iniciar una estrategia diagnóstica y terapéutica.

A continuación se presentan algunos datos reveladores:

·         37% de los  pacientes con enfermedad celiaca presentaron diversas formas de artritis. Adicionalmente, se evidencia una tasa mayor de caso tiroiditis autoinmune, lupus eritematosos sistémico y psoriasis acorde con revista Journal  Gastroenterology and  Hepatology.

·         2% de los pacientes con enfermedad celiaca presentaron trastornos tiroideos

Efectos de una dieta libre de gluten sobre los síntomas musculo-esquelético

En el año 2014 se publicó un estudio en la revista Rheumatology International. Los pacientes con condiciones reumáticas conocidas como fibromialgia, espondiloartritis fueron seguidos por un periodo promedio de 16  meses mientras seguían un dieta libre de  gluten.  Los hallazgos mas interesante de este estudio:

·         Mejoria de la intensidad del dolor crónico generalizado en todos los pacientes con fibromialgia.

·         Disminución del numero y dosificación de medicamentos analgesico anti-inflamatorios y opiodes.

·         Reincorporación al trabajo  o las activities de la vida diaria en un significativo numero de pacientes.

·         Mejoria de síntomas en pacientes con artritis psoriatica y espondiloartritis

De manera interesante, para algunos pacientes, estos cambios se observaron casi de inmediato despues de haber iniciado una dieta libre de gluten, en tanto que otros debieron esperar algunos meses para notar alguna mejoria. En algunos casos, después de que el paciente experimenta mejoria con un a dieta libre de gluten, sera necesario retarlo con la prueba de dieta rica en gluten, para observar la re-aparicion de los síntomas.

Una vez diagnosticado con un trastornos relacionados on el gluten, no hay vuelta atras. El diagnostico y la dieta libre de gluten es para toda la vida. Por tal motivo, el equipo medico  multidisciplinario que participa en este esfuerzo debera determinar el escenario corrector para cada individuo.

Claves para sospechar Enfermedad Celiaca o trastornos relacionados al gluten

La persistencia de estos hallazgos clinicos obligaría a iniciar una estrategia diagnostica y terapeutica para identificar la presencia de algun trastornos relacionado con gluten

·         Diarrea cronica

·         Fatiga crónica

·         Anemia inexplicable

·         Ataxia inexplicable

·         Infertilidad

·         Neuropatia periferica

·         Perdida de peso inexplicable

·         Historia personal o de diabetes tipo I o tiroiditis

·         Osteoporosis especialmente si se asocia con anemia

El medico indicara algunos examenes incluyendo los anticuerpos Anti-Gliadina, antiendomisiales y anticuerpo Anti-transglutaminasa. Adicionalmente puede sugerirte la realización de una protocol estandarizado para la toma de muestra en la primer porción del intestino delgado via endoscopica. Sin embargo,  debemos recordar que la positividad de cualquiera de estos examenes pueden depender de diversos factores como: duración de la exposicion, actividad inflamatoria para el momento de la toma de muestra y la ingesta reciente de alimentos rico en gluten.

Aun mas, en los pacientes con intolerancia al gluten, todas estas pruebas pueden resultar normal. Y a veces la única forma de demostrarlo es a traves de una dieta de depravación o dieta libre de gluten.  La mejoria de los síntomas al cabo de un periodo de observación que puede ser variable segun la literatura medica desde dos semanas minimo hasta tres meses para evaluar el efecto del cambio de la dieta sobre la salud.  

Algunos tips para volverse gluten-free

Una dieta libre de gluten en esencia significa, no consumir alimentos que contengan trigo, cebada o centeno.

Al principio  podría ser un poco difícil iniciar una dieta libre de gluten acorde con www.celiachealth.org:

·           Hay otros granos como el arroz o el maíz que contienen algunos componentes del gluten pero no son capaces de inducir una respuesta inflamatorio inmune y por tanto están permitido.

·           Durante el periodo de prueba u observación lleve un registro de los alimentos consumidos para luego tratar de correlacionar con la buena o mala evolución de los síntomas musculoesqueletico.

·         Los fenómenos de inflamatorios que ocurren los trastornos relacionados con la cantidad de alimentos con gluten ingeridos. Sin embargo, pequeñas cantidades son suficientes para causar problemas. Así que no es válido, darse vacaciones o premiarse con alimentos con gluten o hacer trampa, al final todo cuenta. La adherencia parcial a dieta libre de gluten puede mejorar los síntomas gastrointestinales pero no ejerce ningún beneficio sobre las enfermedades asociadas ni las manifestaciones extra-intestinales.  

·           Alimentos rico calcio libre de gluten como: Leche, yogur, queso, helado, sardinas, salmón, brócoli, espinacas, almendras, higos, leche de soja enriquecida con calcio y zumo de naranja.

·           alimentos ricos en hierro libre de gluten: Carnes, pescados, aves, frutas secas, semillas, legumbres, frutos secos, huevos, amaranto, quínoa.

·           Hay alimentos ricos en folato libre de gluten: Brócoli, espárragos, zumo de naranja, hígado, legumbres, harina de alubias, lino, cacahuetes, nueces, semillas de sésamo y girasol.

·           Alimentos ricos en Vitamina B12 libre de gluten: Hígado, huevos, leche, carnes, aves, pescados y mariscos.

·         Fuentes insospechada de gluten: cerveza, empanizados, mezclas para sazonar, hostias de comunión, golosinas, embutidos, bases para sopas, salsa de mantequilla tipo roux, salsa bechamel, salsa de soya, algunos suplemento de vitaminas y medicamentos de libre prescripción.

·         Asesore con un nutricionista

·         Aprenda sobre un dieta libre de gluten a través de libros, guías y recursos digitales

·         Identifique el logo “libre de gluten” y aprenda a leer la etiqueta de información nutricional.

·         Paciencia mucha paciencia, este un proceso de constante aprendizaje, evolución y cambio, aciertos y desaciertos.

La “controversia de la avena”

La avenina proveniente de la avena contiene meno residuos de glutamina disponible para desencadenar una respuesta inflamatoria. En consecuencia se considera menos inmunogenica que el trigo.

Sin embargo se ha evidencia la atrofia vellositaria del intestino, signos anatómico clásico que distingue al paciente con enfermedad celiaca. Algunos autores atribuyen a una contaminación con derivado del trigo durante el procesamiento o preparación. Sin embargo esta posibilidad existe en individuos susceptibles. Como siempre la recomendación es observación y  moderación para tomar la mejor decisión.  

¿Hay algún beneficio de la dieta libre de gluten, aun si no soy insensible al gluten?

El uso de dieta libre de gluten se ha extendido ampliamente, aun sin tener un trastorno relacionado al gluten diagnosticado. Muchos de estas personas afirman que este regimen de alimentacion le ayuda a mantener un peso apropiado y sentirse “mas ligero”.

Es interesante hacer notar, que  muchos alimentos ricos en gluten coinciden con alimentos con alto contenido calórico y sometidos a proceso de refinamiento industrial como los productos de panaderia, pizzas, cereales del desayuno.

Si sustituimos estos alimentos por alimentos naturales  y sanos, es obvio que observaron resultados positivos en el peso corporal o en el estado general de salud. Sin embargo debemos recordar que el objetivo fundamental de la dieta libre de gluten no es reducir la cantidad de calorias ingeridas, es la reducir la exposicion a proteinas que despierten una respuesta inmunologica en las personas geneticamente susceptible.

En conclusion, llevar una dieta libre de gluten si no padece ni enfermedad celiaca, ni alergia al trigo ni intolerancia al gluten no genera ningun beneficio adicional.

En general, es cierto que como medicos queremos que nuestros paciente adopten estilos de vida saludables. También, se ha demostrado que cualquier intervencion dietaria como la dieta vegetariana o mediterranea o cualquier regimen que suprima algun alimento particular tiene un efecto moderado sobre la intensidad del dolor pero no tiene ningun efecto sobre la rigidez ni la limitacion funcional.

Este realidad se traduce en el hecho de que es necesario una estrategia global que incluya ejercicio regular, dieta con sentido común y control farmacologico de la enfermedad para poder alcanzar los objetivos de remisión de enfermedad y prevención de daño.

Te invito a conversar tus inquietudes con tu medico reumatólogo tratante, buscar la asesoria de expertos para introducir esos hábitos de vida saludable y aprender un poco mas sobre como afrontar de manera positiva y proactiva, tu condición reumática.

Comparte esta información para que sirva de guia a otros pacientes.

Recuerden si tienen dudas, pregunten al especialista corrector, Pregunta al reumatólogo.

Dra. Yvonne Rengel

Medicina Interna –Reumatología

Reumatologos en la Red

Barquisimeto-Venezuela