Cada
paciente puede pensar en diferentes opciones para completar la frase, que
incluye bebidas alcohólicas o alimentos o alguno medicamento en
particular. En otras ocasiones puede el
paciente sentirse desconcertado: ¡No
entiendo, el metotrexate me caía muy
bien¡ ¡De repente, ya no lo tolero¡ ¿Que habrá pasado?
La culpa
siempre recae sobre el metotrexate un medicamento que ha mostrado ser de gran
utilidad y nobleza en el tratamiento de diversas enfermedades reumáticas
crónicas. (Si quieres puedes leer
también: El metrotexate y el hígado. ¿Amigos o enemigos?)
Metotrexate, un viejo amigo que
llego para quedarse.
En el año
1962, se reporta por primera vez, resultados positivos del uso de metotrexate a
bajas dosis en pacientes con artritis reumatoide. Sin embargo, había poco
interés por desarrollar su uso en condiciones reumáticas crónicas, debido a que
recientemente se habían descubierto las bondades de los esteroides, con
resultados alentadores en diversas enfermedades reumáticas.
Debimos
esperar hasta el año 1988, cuando la FDA (Siglas en ingles de Administración
Federal de Drogas, de los Estados Unidos
de América) aprobó el uso de metotrexate a bajas dosis en pacientes con
artritis reumatoide.
Desde el año
1988 hasta la actualidad, las evidencias médicas han permitido que le
metotrexate se consolide, hasta el punto
de convertirse en el tratamiento de elección para la artritis reumatoide, ya
sea en solitario o combinados con otros fármacos modificadores de la enfermedad
(conocidos por las siglas en español FARME).
Se ha
demostrado que después de un año de uso regular de metotrexate, un tercio de
los pacientes con artritis reumatoide han logrado frenar la progresión
radiológica. Sabías que según un estudio
publicado en el año 2000, en la revista Journal
of Rheumatology, luego de 12
años, hasta un 50% de los pacientes siguen usando el metotrexate, conservando eficacia y seguridad.
¿Qué es una dosis baja de metotrexate?
Siempre le recordamos a nuestros pacientes que el metotrexate
fue sintetizado originalmente como un medicamento antineoplásica en contra diversos
tipos de cánceres. En este escenario, la dosis de metotrexate utilizada en la oncología
puede variar de 1000 a 5000mg por semana. Esto es conocido como metotrexate a
dosis altas. En reumatología, el metotrexate, por lo general, se administra por vía oral o subcutánea o
intramuscular en dosis que varían de 7,5 a 25 mg por semana. Esto es conocido como “dosis bajas de
metotrexate” con un mecanismo de acción y perfil de seguridad y un perfil de toxicidad distinto a los
regímenes de tratamiento indicados en pacientes oncológicos.
Antes de
rechazar o desechar el metotrexate a dosis bajas en el esquema de tratamiento
sugerido por el reumatólogo, el paciente debe realizar un verdadero trabajo de
detective para evaluar si recientemente se han introducido cambios que afecten
el metabolismo del metotrexate, aumentando su riesgo de toxicidad. Recuerda
comentarle a tu medico reumatólogo cada medicamento indicado en contexto de
otras condiciones médicas o incluso aquellos comprados sin prescripción médica.
Con frecuencia surgen dudas de las que
está permitido hacer o lo que se debe evitar cuando se inicia el tratamiento
con metotrexate. ¿Doctora, será que
tomando el metotrexate también puedo ….? Aquí le muestro las respuestas a las
preguntas más frecuentes de la consulta.
Una sorpresa interesante: El metotrexate y el café podrían ser aliados.
El café es
una de las bebidas más consumida en el mundo y por lo tanto ha sido sometida a
extenso escrutinio, con resultados a veces a conflictivos. Con frecuencia, los
pacientes piden permiso para tomar café, pensando que podría interactuar con la
seguridad o eficacia del metotrexate.
Esta
interrogante fue puesta a prueba en una
publicación del año 2017 de la revista Clinical Rheumatology. Este grupo de
científicos siguieron durante 11 meses a 120 pacientes con artritis reumatoide
con intolerancia oral al metotrexate. A un grupo se les permitió tomar una cucharada y media
de café instantáneo que equivale a 45 mg cafeína con o sin leche, con o sin azúcar dos veces al día,
sincronizados con los días que le corresponde la dosis semanal de metotrexate.
En aquellos pacientes que se negaron a tomar café, este fue sustituido por 20gr chocolate oscuro
que corresponde a 22 mg cafeína. Los
autores lograron demostrar una mejoría de la intolerancia gástrica hasta en un
55% de los casos y alivio parcial hasta
un 10% de los casos.
Si bien se
ha demostrado que puede mejorar la tolerancia oral al metotrexate, quedaba aún
pendiente por resolver si altera la eficacia.
Por tal motivo, un grupo de investigadores siguieron por un tiempo a 264
pacientes con artritis reumatoide con un consumo promedio de cafeína de 217mg
semanales, demostrando que el consumo de café no afecto la eficacia del
metotrexate y ni la actividad de enfermedad en pacientes con artritis
reumatoide.
En
conclusión, no está contraindicado el
consumo de café al iniciar el tratamiento con metotrexate.
¿Puedo este fin de semana, una cervecita?
Todos los
pacientes al iniciar tratamiento con metotrexate u otros medicamentos
modificadores de la enfermedad son aconsejados a evitar o limitar el consumo de
bebidas alcohólicas.
Algunos
pacientes evitan comentar a su médico
tratante de su pequeño desliz de fin de semana, para evitar una posible reprimenda. Otros
piden permiso para una ocasión especial: “Le prometo que solo este vez, que es mi cumpleaños”. “¿Es verdad que no se puede juntar la cerveza
con el metotrexate, los dos dañan el hígado?
En los diversos trabajos científicos, se considera clínicamente importante
cuando las transaminasas o enzimas del hígado, la alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato
aminotransferasa (AST) aumentan
hasta tres veces por encima del valor
normal.
Se ha demostrado que hasta un 20%
de los pacientes que reciben metotrexate pueden presentar elevación de las
transaminasas durante el primer año. Solo en un 13% de estos, las transaminasas
se elevaran hasta dos veces o más por encima del valor normal, particularmente
en aquellos pacientes obesos y con colesterol alto.
El
efecto del consumo de alcohol y la ingesta de metotrexate parece depender del
volumen consumido. Según un estudio
publicado en el año 2008 en la revista Musculoskeletal Care, el consumo diario de dos unidades de bebidas no
representa peligro de alteración de los valores de transaminasas en pacientes
que reciben metotrexate. Acorde con una
publicación del año 2017 de la revista Annual Rheumatic Disease, el
consumo de 21 unidades o más de alcohol por semana podría representar un riesgo
aumentado de hasta 2.93 de elevación de transaminasas de manera significativa.
La
Sociedad Británica de Reumatología recomienda mantener el consumo semanal por
debajo de 14 unidades de alcohol, que no representa un riesgo aumentado de
elevación de transaminasas en paciente con artritis reumatoide que reciben
metotrexate.
¿Pero cuánto es
una unidad de alcohol? El sistema de unidades adopta como unidad de alcohol una copa estándar que posee 8 gramos de
etanol. Por ejemplo, una unidad de
alcohol equivale a 1 copa de vino
pequeño de 100ml o 1 cerveza normal de
200ml. Dos unidades de alcohol equivale a un vaso de vino de 200ml, 1 cuba
libre. Un vaso de whiskey o cualquier bebida con contenido alcohólico de 40º equivale
a tres unidades de alcohol.
Recuerda que
no solo se trata de consumo de bebidas alcohólicas en una reunión social, también
se acompaña de exceso en los alimentos durante dicho evento festivo.
El consumo exagerado de alimentos ricos en grasas
propios del buffet o de la parrillada o barbacoa de fin de semana, o durante
las fiestas decembrina podrían ser una fuente de elevación transitoria de
transaminasas.
Pareciera
que debemos combinar una serie de estrategias que incluye:
· Respetar el límite semanal que no represente un riesgo, es decir
menos de 14 unidades de alcohol.
·
Separar en el tiempo la administración del metotrexate del dia que
se consuma alcohol. Por ejemplo, si recibo el metotrexate los días miércoles,
esperar al fin de semanas para celebrar.
·
Llevar un estilo de vida saludable que incluye una alimentación baja
en grasa y alimentos procesados.
·
Sobretodo, conservar un gran sentido de responsabilidad y sentido
común.
El té de jengibre y el
metotrexate.
El hecho de que un producto sea de originen natural, no necesariamente
significa que sea seguro, solo o en combinación con otros alimentos o
medicamentos. Por ejemplo, la Echinacea,
sugerida como alternativa natural para el refriado común, podría causar
hepatotoxicidad, y por tanto no se recomienda su uso conjunto con drogas con
potencial hepatotoxico como amiodarona, metotrexate,
y ketoconazol.
En ese mismo
orden de ideas, se ha estudiado la eficacia del extracto de jengibre (Zingiber officinale) para el alivio de la náuseas y
vómitos secundario a quimioterapia, asociada al embarazo con cierto éxito y
poco efectos adversos.
Aún más, se ha
planteado que el jengibre tienes propiedades analgésicas y anti-inflamatorias
(Puedes leer más, en el artículo: ¿Eljengibre sustituye al esteroide, doctora?). Su eficacia analgésica en humanos ha sido
comparada de manera experimental solo con el diclofenac. Si bien podría tener algún utilidad en alivio
del dolor, no sustituye a ningún fármaco modificador de la enfermedad como
metotrexate, hidroxicloroquina o leflunomide entre otros, para evitar la progresión de la enfermedad, daño articular y deformidad.
No hay ningún estudio publicado sobre la seguridad de
combinar metotrexate y jengibre en pacientes con condiciones reumáticas.
Debemos estar atentos a la aparición de síntomas si ha decidido iniciar tomar
regularmente un té o extracto de
jengibre con fines medicinales. Comenta a tu médico reumatólogo sobre
cualquier productos natural con fines médicos que haya decidido iniciar.
¿Mientras tomo el antibiótico, suspendo el metotrexate?
En ocasiones, puede ocurrir algún proceso infeccioso
que requiera el uso de antibiótico mientras se recibe tratamiento
anti-reumático. Las evidencias científicas de las interacciones entre
antibióticos y el metotrexate a bajas dosis son escasas.
Un estudio de modelo experimental en ratas, demostró
que la azitromicina no afecta la
excreción renal y biliar del metotrexate a bajas dosis. En consecuencia, la combinación de estos
medicamentos pareciera ser segura.
Se ha
demostrado que el uso concomitante de metotrexate a bajas dosis y
trimetropin/sulfametoxazol a dosis profiláctica no produce alteraciones
hematológicas ni hepáticas.
Se ha sugerido que el uso de Trimetropin/sulfametazol
puede llevar a toxicidad incrementada del metotrexate a dosis altas. Este
efecto podría ser debido a que este
antibiótico disminuye la eliminación del metotrexate a través de riñón. Se debe tener precaución cuando se combina
metotrexate y trimetropin/sulfametoxazol a dosis terapéuticas. Hay reporte de
casos, de pancitopenia (disminución de los glóbulos rojos, glóbulos blancos y
plaquetas en sangre), estomatitis (inflamación de los labios y boca) o daño
renal con esta combinación, particularmente se observó esta posibilidad en el paciente
adulto mayor o con función renal disminuida.
Además de la
interacción con la azitromicina y
trimetropin/sulfametoxazol, hasta ahora
se describen en la literatura científica solo dos casos excepcionales de
neutropenia entre ceftriaxone y el metotrexate. Lo cual sugiere, que en
general, el uso concomitante de antibióticos y metotrexate a baja dosis es
seguro.
Es de
resaltar que cada paciente es único y especial y puede tener una reacción particular.
Cada consulta con el reumatólogo, es una oportunidad para reforzar la
supervisión del paciente cuando este es polimedicado. En cada consulta es
primordial detectar y corregir de manera temprana algún tipo de interacción
medicamentosa. Sobre todo es muy importante, evitar la automedicación.
¿No será mejor tomar omeprazol, por si acaso?
Ante el
temor que el metotrexate pueda causar disconfort gástrico, muchos pacientes
preguntan en la consulta, si pueden
deben recibir alguna medida para evitarla o protegerse. El clásico: ¿No será mejor tomar omeprazol, por si acaso? Es una pregunta frecuente.
La
combinación de protectores gástricos de la categoría de inhibidores de la bomba
de protones como omeprazol, esomeprazol o pantoprazol con metoterxate a dosis altas (1000 a 500mg
por semana) ha sido estudiada en pacientes oncológicos. Se ha sugerido que el uso concomitante de cualquiera de los inhibidores
con alta dosis de metotrexate, incrementa los niveles plasmáticos de metotrexate
en el paciente oncológico, disminuyendo su eliminación a través del riñón. En
consecuencia, existe un riesgo aumentado de toxicidad por metotrexate. En este
casos se sugiere, utilizar en caso de ser necesario, famotidina o ranitidina
según las indicaciones del médico tratante.
Siempre es
importante recordar que desde el punto de vista farmacológico, el metotrexate a
bajas dosis (7,5mg a 30mg de metoterxate semanal) se comporta de manera diferente a las dosis
altas usadas en pacientes oncologicos. Un estudio clínico demostró que
la administración conjunta de lanzoprazol y metotrexate a dosis bajas no afecta su eliminación a través del riñon.
Y por tanto no aumenta los riesgos de toxicidad.
Si bien no está
contraindicado el uso de inhibidores de bomba de protones, es de resaltar que
para evitar el disconfort gastrointestinal en contexto del uso de metotrexate,
se propone la suplementación con ácido fólico
o cambiar la administración a via subcutánea.
Se ha
demostrado una reducción de hasta 79% de los efectos adversos
gastrointestinales con la suplementación con ácido fólico semanal. Adicionalmente,
se ha demostrado, mejorar la eficacia y la seguridad de metotrexate a cambiar
la via de administración de oral a vía subcutánea semanal.
Medicamentos
que pueden tomarse de manera segura en combinación con metotrexate a baja
dosis:
·
Aspirina
a baja dosis
·
Esteroides como prednisona, metilprednisolona o deflazacort
·
Analgésico antinflamatorios no esteroideos
·
Otros fármacos modificadores de enfermedad convencionales como
hidroxicloroquina o biológicos.
Consulta al Reumatólogo
Aprender a
vivir con una condición reumática crónica, no es resignarse a vivir con dolor y
limitación. Aprender a vivir con una condición reumática es aceptación,
adaptación, es educarse para tomar buenas decisiones y seguir adelante.
Ante la duda
siempre consulta al reumatólogo.
Dra. Yvonne
Rengel
Medicina
Interna-Reumatología
