INTOLERANCIA AL GLUTEN Y ENFERMEDADES REUMATICAS

Existe la creencia general, que el diagnostico de una condición reumática implica de manera automática la prohibición absoluta de ingerir cierto tipo de alimentos asumiendo que son fuentes de riesgos para exacerbar los síntomas reumáticos.

Es interesante que sin importar el diagnostico reumático de base o el estado nutricional o requerimientos segun edad o momento de vida con frecuencia los pacientes reportan en la consulta que han suspendido alimentos como leche, quesos, yoghurt, carne, huevos, pimentón o tomate siguiendo los consejos de un familiar o un vecino o Dr. Google.

Sin embargo, nunca suspenden ni el pan, ni las galletas de soda ni las pastas. Nunca si es han preguntado: ¿Sera la galleta de soda la que me hace sentir mal?

A veces, pueden sentirse un poco frustrado porque a pesar de mejorar los hábitos de alimentación persiste el malestar gastrointestinal y el malestar general sin lograr identificar la causa.

Reumatologos en la red llama la atención sobre un grupo de condiciones crónicas englobadas en el termino de “Trastornos relacionados al gluten”.  Este grupo de patología podría estar dificultando la mejoria de los síntomas reumáticos sin sospecharlo.

Trastornos relacionado al Gluten

Este término “Trastorno relacionado al gluten” se ha acuñado para englobar las siguientes condiciones:

·         Enfermedad celiaca

·         Alergia al trigo

·         Sensibilidad no celiaca al gluten o intolerancia al gluten

La sensibilidad no celiaca al gluten se considera más frecuente que la Enfermedad celiaca, que afecta al 1% de la población. Sin embargo la cifra exactas es muy difícil de precisar, debido a que no hay un marcador de laboratorio o de imágenes que pueda identificar con certeza. Un grupo de investigadores de Italia dirigido por Volta determino una prevalencia de 3.19% de la población con mayor frecuencia en mujeres jóvenes.

Segun una publicación del año 2015 de la revista World Journal of  Gastroenterology se define la denominada “Sensibilidad no celiaca al gluten” o “Intolerancia al gluten” escenario clínico donde los pacientes no cumplen con los criterios clinicos de enfermedad celiaca, pero la ingesta de alimentos que contienen este componente podría representar fuente de malestar insospechado, en ausencia de los anticuerpos y en ausencia de aplanamiento vellositario del intestino delgado típicos de la Enfermedad Celíaca.

¿Como una simple rodaja de pan me puede enfermar?

Existen diferentes mecanismos implicados con el daño ocasionado en los trastornos relacionados al gluten.

El gluten es la proteína estructural mas importante presente en el trigo, y esta compuesto por multiples fracciones, de las cuales destacan dos: gliadina y gluteninas. Esta ultima fracción es el responsable de la cascada inflamatoria autoinmune que se expresa en la clasica enteropatia y síndrome de malabsorción de los pacientes con condición celiaca.

Los pacientes con sensibilidad no celiaca al gluten, pueden reportar una serie de manifestaciones gastrointestinales y extraintestinales, que aparecen poco después de la ingestion de alimentos que contengan gluten. Hasta la fecha, el mecanismo patogenico que explique por completo este fenómeno es poco comprendido.

¿Cual es el culpable de mi malestar?: mi condición reumática o la intolerancia la gluten o ambos

A veces la historia es un poco complicada, resultando difícil distinguir entre los trastornos relacionados al gluten y una enfermedad reumática asociada. Acorde con la revista Reumatología Clínica pueden ocurrir diversos escenarios:

1.   La enfermedad celiaca tiene entre sus manifestaciones clínicas,  síntomas propios de las enfermedades reumatológicas, como dolor musculoesquelético crónico, astenia y fatiga mental.

2.   Se puede asociar a otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Sjögren, artritis reumatoide o espondiloartritis.

3.    La Enfermedad celiaca puede estar presente en ausencia de síntomas digestivos, de hecho casi la mitad de los celíacos diagnosticados en la edad adulta no tienen síntomas digestivos relevantes, predominando la anemia ferropénica, diarrea y osteoporosis.

Por esto motivos, los trastornos relacionados al gluten han sido catalogados como las grandes simuladores. Se requiere un alto grado de sospecha tanto por parte del paciente y del médico para considerar iniciar una estrategia diagnóstica y terapéutica.

A continuación se presentan algunos datos reveladores:

·         37% de los  pacientes con enfermedad celiaca presentaron diversas formas de artritis. Adicionalmente, se evidencia una tasa mayor de caso tiroiditis autoinmune, lupus eritematosos sistémico y psoriasis acorde con revista Journal  Gastroenterology and  Hepatology.

·         2% de los pacientes con enfermedad celiaca presentaron trastornos tiroideos

Efectos de una dieta libre de gluten sobre los síntomas musculo-esquelético

En el año 2014 se publicó un estudio en la revista Rheumatology International. Los pacientes con condiciones reumáticas conocidas como fibromialgia, espondiloartritis fueron seguidos por un periodo promedio de 16  meses mientras seguían un dieta libre de  gluten.  Los hallazgos mas interesante de este estudio:

·         Mejoria de la intensidad del dolor crónico generalizado en todos los pacientes con fibromialgia.

·         Disminución del numero y dosificación de medicamentos analgesico anti-inflamatorios y opiodes.

·         Reincorporación al trabajo  o las activities de la vida diaria en un significativo numero de pacientes.

·         Mejoria de síntomas en pacientes con artritis psoriatica y espondiloartritis

De manera interesante, para algunos pacientes, estos cambios se observaron casi de inmediato despues de haber iniciado una dieta libre de gluten, en tanto que otros debieron esperar algunos meses para notar alguna mejoria. En algunos casos, después de que el paciente experimenta mejoria con un a dieta libre de gluten, sera necesario retarlo con la prueba de dieta rica en gluten, para observar la re-aparicion de los síntomas.

Una vez diagnosticado con un trastornos relacionados on el gluten, no hay vuelta atras. El diagnostico y la dieta libre de gluten es para toda la vida. Por tal motivo, el equipo medico  multidisciplinario que participa en este esfuerzo debera determinar el escenario corrector para cada individuo.

Claves para sospechar Enfermedad Celiaca o trastornos relacionados al gluten

La persistencia de estos hallazgos clinicos obligaría a iniciar una estrategia diagnostica y terapeutica para identificar la presencia de algun trastornos relacionado con gluten

·         Diarrea cronica

·         Fatiga crónica

·         Anemia inexplicable

·         Ataxia inexplicable

·         Infertilidad

·         Neuropatia periferica

·         Perdida de peso inexplicable

·         Historia personal o de diabetes tipo I o tiroiditis

·         Osteoporosis especialmente si se asocia con anemia

El medico indicara algunos examenes incluyendo los anticuerpos Anti-Gliadina, antiendomisiales y anticuerpo Anti-transglutaminasa. Adicionalmente puede sugerirte la realización de una protocol estandarizado para la toma de muestra en la primer porción del intestino delgado via endoscopica. Sin embargo,  debemos recordar que la positividad de cualquiera de estos examenes pueden depender de diversos factores como: duración de la exposicion, actividad inflamatoria para el momento de la toma de muestra y la ingesta reciente de alimentos rico en gluten.

Aun mas, en los pacientes con intolerancia al gluten, todas estas pruebas pueden resultar normal. Y a veces la única forma de demostrarlo es a traves de una dieta de depravación o dieta libre de gluten.  La mejoria de los síntomas al cabo de un periodo de observación que puede ser variable segun la literatura medica desde dos semanas minimo hasta tres meses para evaluar el efecto del cambio de la dieta sobre la salud.  

Algunos tips para volverse gluten-free

Una dieta libre de gluten en esencia significa, no consumir alimentos que contengan trigo, cebada o centeno.

Al principio  podría ser un poco difícil iniciar una dieta libre de gluten acorde con www.celiachealth.org:

·           Hay otros granos como el arroz o el maíz que contienen algunos componentes del gluten pero no son capaces de inducir una respuesta inflamatorio inmune y por tanto están permitido.

·           Durante el periodo de prueba u observación lleve un registro de los alimentos consumidos para luego tratar de correlacionar con la buena o mala evolución de los síntomas musculoesqueletico.

·         Los fenómenos de inflamatorios que ocurren los trastornos relacionados con la cantidad de alimentos con gluten ingeridos. Sin embargo, pequeñas cantidades son suficientes para causar problemas. Así que no es válido, darse vacaciones o premiarse con alimentos con gluten o hacer trampa, al final todo cuenta. La adherencia parcial a dieta libre de gluten puede mejorar los síntomas gastrointestinales pero no ejerce ningún beneficio sobre las enfermedades asociadas ni las manifestaciones extra-intestinales.  

·           Alimentos rico calcio libre de gluten como: Leche, yogur, queso, helado, sardinas, salmón, brócoli, espinacas, almendras, higos, leche de soja enriquecida con calcio y zumo de naranja.

·           alimentos ricos en hierro libre de gluten: Carnes, pescados, aves, frutas secas, semillas, legumbres, frutos secos, huevos, amaranto, quínoa.

·           Hay alimentos ricos en folato libre de gluten: Brócoli, espárragos, zumo de naranja, hígado, legumbres, harina de alubias, lino, cacahuetes, nueces, semillas de sésamo y girasol.

·           Alimentos ricos en Vitamina B12 libre de gluten: Hígado, huevos, leche, carnes, aves, pescados y mariscos.

·         Fuentes insospechada de gluten: cerveza, empanizados, mezclas para sazonar, hostias de comunión, golosinas, embutidos, bases para sopas, salsa de mantequilla tipo roux, salsa bechamel, salsa de soya, algunos suplemento de vitaminas y medicamentos de libre prescripción.

·         Asesore con un nutricionista

·         Aprenda sobre un dieta libre de gluten a través de libros, guías y recursos digitales

·         Identifique el logo “libre de gluten” y aprenda a leer la etiqueta de información nutricional.

·         Paciencia mucha paciencia, este un proceso de constante aprendizaje, evolución y cambio, aciertos y desaciertos.

La “controversia de la avena”

La avenina proveniente de la avena contiene meno residuos de glutamina disponible para desencadenar una respuesta inflamatoria. En consecuencia se considera menos inmunogenica que el trigo.

Sin embargo se ha evidencia la atrofia vellositaria del intestino, signos anatómico clásico que distingue al paciente con enfermedad celiaca. Algunos autores atribuyen a una contaminación con derivado del trigo durante el procesamiento o preparación. Sin embargo esta posibilidad existe en individuos susceptibles. Como siempre la recomendación es observación y  moderación para tomar la mejor decisión.  

¿Hay algún beneficio de la dieta libre de gluten, aun si no soy insensible al gluten?

El uso de dieta libre de gluten se ha extendido ampliamente, aun sin tener un trastorno relacionado al gluten diagnosticado. Muchos de estas personas afirman que este regimen de alimentacion le ayuda a mantener un peso apropiado y sentirse “mas ligero”.

Es interesante hacer notar, que  muchos alimentos ricos en gluten coinciden con alimentos con alto contenido calórico y sometidos a proceso de refinamiento industrial como los productos de panaderia, pizzas, cereales del desayuno.

Si sustituimos estos alimentos por alimentos naturales  y sanos, es obvio que observaron resultados positivos en el peso corporal o en el estado general de salud. Sin embargo debemos recordar que el objetivo fundamental de la dieta libre de gluten no es reducir la cantidad de calorias ingeridas, es la reducir la exposicion a proteinas que despierten una respuesta inmunologica en las personas geneticamente susceptible.

En conclusion, llevar una dieta libre de gluten si no padece ni enfermedad celiaca, ni alergia al trigo ni intolerancia al gluten no genera ningun beneficio adicional.

En general, es cierto que como medicos queremos que nuestros paciente adopten estilos de vida saludables. También, se ha demostrado que cualquier intervencion dietaria como la dieta vegetariana o mediterranea o cualquier regimen que suprima algun alimento particular tiene un efecto moderado sobre la intensidad del dolor pero no tiene ningun efecto sobre la rigidez ni la limitacion funcional.

Este realidad se traduce en el hecho de que es necesario una estrategia global que incluya ejercicio regular, dieta con sentido común y control farmacologico de la enfermedad para poder alcanzar los objetivos de remisión de enfermedad y prevención de daño.

Te invito a conversar tus inquietudes con tu medico reumatólogo tratante, buscar la asesoria de expertos para introducir esos hábitos de vida saludable y aprender un poco mas sobre como afrontar de manera positiva y proactiva, tu condición reumática.

Comparte esta información para que sirva de guia a otros pacientes.

Recuerden si tienen dudas, pregunten al especialista corrector, Pregunta al reumatólogo.

Dra. Yvonne Rengel

Medicina Interna –Reumatología

Reumatologos en la Red

Barquisimeto-Venezuela

Saca el máximo provecho a tu consulta con el reumatólogo

Construyendo puentes para cumplir con las expectativas en la consulta médica del paciente con condición reumática.

“La relación médico paciente es una colaboración entre dos expertos: el médico, que es experto en el conocimiento de su ciencia, y el paciente, que es un experto en sí mismo” Milton Ericsson

En ocasiones el paciente con artritis reumatoide o lupus o fibromialgia u osteoartritis u osteoporosis o espondiloartritis o cualquier condición reumática acude al médico con ciertas expectativas, que pueden pasar desapercibidas dentro de la consulta médica. Son precisamente estas expectativas no cumplidas las que pueden afectar el grado de satisfacción de la persona, con posterior efecto sobre la evolución de la relación médico-paciente. Este aspecto puede ser determinante en la buena o mala evolución de la enfermedad.

Que dificil es entender las expectativas

Segun el diccionario se define como expectativa “la fuerte creencia que un evento va a ocurrir, la creencia de que una persona va a obtener o alcanzar algo”. La expectativa en el campo de la salud, es lo que quiere el paciente implicitamente, es lo que espera que haga su medico.

Es interesante que las expectativas del paciente antes de entrar a la consulta pueden ser variadas y muy particulares. Por ejemplo, el paciente con condicion reumatica podria esperar que el reumatologo le responda algunas de estas preguntas:

·         ¿Que tengo?

·         ¿Que va a pasar conmigo?

·         ¿Me podre casar o tener hijos o seguir estudiando o trabajando?

·         ¿Me sentire asi siempre o habra oportunidad de mejorar?

·         ¿Me imagino que mandara las “pruebas reumaticas”?

·         Que no se le olvide mandar el ASTO, ni el acido urico

·         ¿Me examinara bien?

De manera interesante, los reumatologos tambien nos creamos nuestras propias expectativas con los resultados de la consulta:

·         ¿Podre hacer un diagnostico temprano?

·         ¿Cuales son los  examenes precisos que debo solicitar en este caso para terminar de concluir el diagnostico y evaluar la magnitud del daño?

·         ¿Como instaurar a la brevedad posible el tratamiento que permita aliviar los sintomas, tratar de detener  el proceso y prevenir complicaciones¡

·         Si el daño ya esta presente, ¿Que estrategias debo implementar para  minimizar el impacto de esta complicacion sobre la calidad de vida?

·         Debo mantener en el tiempo esta remision alcanzada  

A simple vista parecieran expectativas totalmente diferentes. Pero si se observan con detalles, ambas giran alrededor de un mismo objetivo, alcanzar bienestar y salud.  Seria importante conocer hasta que punto los pacientes y los medicos estamos preparados para conocer e intercambiar nuestros punto de vista, que nos permita un trabajo en equipo eficeinte y sinergico.

Es hora de descubrir las expectativas y llegar a acuerdos.

Acorde con la publicación del año 2008 de la Revista Calidad Asistencial, la satisfacción de estas expectativas del paciente ante la consulta con el medico es una responsabilidad esencial para el mismo, con los siguientes beneficios:

·         Incremento de la satisfacción de los pacientes

·         Mejoría de los resultados de la consulta

·         Mejor adherencia a las estrategias terapéuticas indicados por el medico

·         Mayor interés por parte del paciente por asistir a las consultas sucesivas o de control

¿Que espera conseguir el paciente cuando acude a la consulta?

A través de una encuesta estructurada,  se indago en un centro de atención primaria de España, sobre las expectativas del paciente con respecto a su médico. En orden de prioridad, los pacientes expresaron:

·         Que el medico muestre interés y escuche

·         Obtener información sobre su diagnostico

·         Obtener explicaciones sobres su problemas y dudas.  

De manera interesante, estas expectativas relacionadas con aspectos comunicativos fueron más prioritarias que otras, como la realización de un examen físico completo o la indicación de exámenes de laboratorios o estudios especiales. 

Sin embargo, otro estudio realizado en los Estados Unidos mostro en cifras las expectativas de los pacientes ante la consulta médica que asisten a un centro de atención primaria:

81% tenían expectativas relacionados con el diagnostico

63% tenían expectativas relacionados con la duración de los síntomas

60% tenían expectativas relacionadas con el tratamiento

54% tenían expectativas relacionados con información pronostica

Conocer las expectativas de paciente podría mejorar la relación médico-paciente.

En el año 2007 se publicó una experiencia con 97 pacientes con osteoartritis reclutados en diversas farmacias de 10 diferentes ciudades de Francia. Los investigadores descubrieron que los pacientes esperan de sus médicos, destrezas en comunicación, simpatía y empatía con respecto a su condición médica.

Pareciera que cada grupo poblacional es diferente en cuantos a sus metas de salud, de acuerdo al escenario clínico.

En ese sentido, para el año 2014 se publicó en la revista Rheumatology International un estudio sobre la percepción e ideas de los pacientes con espondiloartritis ante la posibilidad de recibir terapia biológica tipo Anti-TNF.

Algunas de los hechos más relevantes de este estudio fueron:

·         Los pacientes expresaron una variedad de sentimiento en relación al tratamiento desde esperanza, preocupación, felicidad, miedo hasta desesperanza.

·         Los pacientes esperaban que la introducción de este nuevo medicamento le permite obtener alivio de los síntomas y mejoría de la calidad de vida.

La opinión del paciente cuenta y mucho.

La práctica de la medicina ha evolucionado desde una posición centrista sobre el rol protagónico del médico, a una posición inclusiva donde los diferentes actores involucrados tienen una voz propia y trabajan de manera sinérgica para obtener mejores resultados.

En el campo de la investigacion se han dado los primeros pasos. Para el año 2015 se publico un instrumento de evaluacion denominado MAPLe-RA (del ingles, Measuring Actual Patient-Led expectations in RA scale), desarrollados para obtener de manera objetiva la perspectiva del paciente en el momento de evaluar nuevos tratamientos.

Tomando en cuenta el valor de la opinion de la pacientes, esta experiencia es innovadora. Por tal motivo, diversos instrumentos de investigacion se han desarrollados en distintos  paises con la colaboracion de asociaciones de pacientes, entes publicos e instituciones cientificas. Estas iniciativas podrian acortar las distancias entre los resultados de la investigaciones y su aplicacion practica.

Para el año 2009, En Venezuela, la asociacion de paciente Fundartritis lidero una encuesta de opinion sobre las actitudes y conocimientos sobre condiciones reumatica de la poblacion en general. Esta experiencia fue innovadora por varios motivos. En primer lugar, el instrumento de recoleccion fue diseñando por consenso entre medicos reumatologos y un grupo de pacientes con condiciones reumaticas. En segundo lugar, el instrumento de recoleccion fue aplicado por 60 pacientes voluntarios,  en todos los municipios de la ciudad capital y algunas otras ciudades de Venezuela. Y en tercer lugar se logro recolectar una muestra significativa de 1200 personas. Estos resultados no hubieran sido posible sin el rol protagonico de los pacientes.

Influencia de las expectativas no cumplidas: El paciente nómada.

   

En la página web Doctorponce.com se discute una situación con la cual todo medico se ha enfrentado alguna vez: el paciente nómada. Es esa persona que va consultando a múltiples médicos de una o diferentes especialidades por los mismos síntomas en un lapso de tiempo determinado. Y  ninguno de los médicos consultados le satisface sus consejos o tratamientos.

Creo que el paciente nómada es la máxima expresión del paciente con expectativas no cumplidas. Como lo aclara el Dr. Ponce, el paciente nómada va migrando de consultorio en consultorio aquejado por síntomas, que muchas de las veces van empeorando debido a que no se toma una decisión concreta y específica sobre el tratamiento a seguir. Los médicos fallamos en estos casos extremos en descubrir cual es la necesidad oculta de la persona que migra de un médico a otro.

Muchas veces estos pacientes con gran frecuencia sufren de ansiedad, conflictos en su entorno, deciden por su cuenta que medicamentos son los adecuados y cuáles no, toma las observaciones y consejos de personas allegadas que no son médicos.

En estos casos, los médicos deben sacar a relucir sus mejores recursos y entender que el paciente debe ser abordado con la ayuda de un equipo multidisciplinario que incluye el psicólogo o psiquiatra, reclutar a la familia y allegados. Pero sobre todo las cosas, sacar relucir su máximo de destrezas y habilidades para promover una comunicación asertiva efectiva.

Aumente las probabilidades de cumplir sus expectativas en su próxima consulta médica. 

La visita al reumatólogo es una gran oportunidad que se debe aprovechar.  Siéntete cómodo con tu médico y coméntale tus preocupaciones. Es importante ser claro a la hora de contestar sus preguntas y, del mismo modo, intentar obtener una respuesta comprensible a las preguntas que le formules.

Acorde con el folleto Mi consulta con el reumatologo. Coordinadora Nacional de Artritis (CONARTRITIS), estas son 8 claves para sacarle el máximo provecho a tu consulta:

1.   Utiliza una libreta o cuaderno para que vayas anotando todas las dudas que puedan aparecer entre cada cita médica.

2.   Intenta ir acompañado a la consulta para que esa persona también se fije en las recomendaciones del médico.

3.   Responda las preguntas del médico de forma clara y honesta, si ocultas información el reumatólogo no tendrá todas las herramientas para tomar la mejor decisión.

4.   Comente el estrés y emociones que siente, para el reumatólogo es importante conocer tu estado emocional.

5.   Por favor, pida explicaciones claras si no entiende las indicaciones terapéuticas, aclare sus dudas sobre efectos diversos, dosificación, horarios y precauciones.

6.   No sienta vergüenza de preguntar ninguna duda por muy insignificante que le parezca, puede resultar crucial para e reumatólogo.

7.   Informa al reumatólogo de todos los efectos buenos y desagradables que experimenta con el tratamiento.  

La comunicación asertiva genera beneficio para el paciente y para el médico.

La asertividad es la expresión y la defensa de los derechos y opiniones de una forma honesta directa y apropiada, sin violentar los derechos de los demás, y basándose en el respeto de las opiniones, valores y decisiones del otro. Según expresa Gobbo, psicólogo una comunicación asertiva sirve para que ambos interlocutores, médicos y pacientes,  se encuentren mejor consigo mismos en todos los sentidos.

  

Acorde con la revista Reumatología Clínica, una comunicación asertiva genera diversos beneficios:

·         aumenta la adherencia al tratamiento

·         disminuye la ansiedad

·         disminuye el dolor

·         disminuye la comorbilidad de los pacientes

·         Es un factor protector contra el síndrome de bournout que sufren hoy en día una gran cantidad de profesionales de la salud.

Un paso más allá, medicina asertiva

En los países latinoamericanos se ha desarrollado la llamada medicina asertiva, que enmarca cuatro cualidades que debe tener el acto médico:

·         Buena comunicación

·         Apego a los lineamientos de la excelencia en el arte de la medicina

·         Respeto a los derechos de los pacientes

·         Respeto a los derechos de los propios médicos.

Siguiendo estos preceptos, se reduce sustancialmente la probabilidad de un error médico, porque  se respeta el derecho de autonomía del paciente para tomar decisiones de acuerdo a sus valores e intereses particulares y se suma la acción responsable del médico ejerciendo el principio ético de beneficencia. Y sobre todo aumentas probabilidades de cumplir con las expectativas del paciente.

Mensaje final

La medicina ha evolucionado de un modelo centrado en el medico paternalista hacia el modelo centrado en el paciente. En este nuevo paradigma se plantea el acto médico de la consulta como un diálogo entre médico y enfermo. El objetivo principal de este modelo es tomar en cuenta la experiencia del paciente para tener una mayor comprensión de los miedos, expectativas, pensamientos, creencias y contexto socio-cultural en el cual se da la vivencia de la enfermedad y de la toma de decisiones por parte del paciente y de sus familiares.  

Este modelo de relación médico-paciente es el más apropiado para abordar las condiciones reumáticas. Con el entendido que el dolor, la incapacidad o limitaciones para las actividades diarias no solo síntomas físicos y sino síntomas emocionales y sociales.

Es necesario emprender un dialogo abierto para conocer las expectativas del paciente y para comunicar nuestras expectativas como médico sobre el diagnóstico y tratamiento y lograr comprensión de los tiempos de esperas y la selección de un determinado tratamiento o procedimiento.

Te invito a no seguir retrasando tu consulta con el reumatólogo, organiza tus exámenes, haz tu lista de preguntas y está atento a las indicaciones del médico y coméntale directamente con confianza que esperas de la consulta y del tratamiento.

Cada vez que retrasa la consulta con el reumatólogo, retrasa la solución y alarga la convivencia diaria con tu dolor.

Yvonne Rengel

Reumatologia-Medicina Interna

Reumatólogos en la Red