La fibromialgia es mucho mas que dolor

La fibromialgia en una condición de dolor crónico acompañado de una constelación de síntomas como fatiga, ansiedad, trastornos del sueño, trastornos cognitivo  y alteraciones del estado de ánimo. En los pacientes con fibromialgia  puede existir una sensación generalizada de malestar.

El diagnostico de fibromialgia ha evolucionado en los últimos 20 años, pasamos desde sus inicio donde una  gran mayoría de la comunidad médica negaban su  existencia o restan valor al impacto de la fibromialgia en la calidad de vida de las personas.

El síntoma que define a la fibromialgia es el dolor generalizado que dure al menos 3 meses, presente en las 4 extremidades y en la región el dorsal y lumbar.

 

La realidad es que es muy variable en su presentación,  este dolor crónico generalizado ha sido descrito como de tipo quemante, punzante, o agudo o “golpeado por todas partes”. Puede estar acompañado por rigidez que puede estar exacerbado con el frío  o los ambientes húmedos. Hasta dos tercios de los pacientes podrían resumir su malestar como “Me duele todo”. En la consulta, algunos pacientes han confesado que es más fácil enumerar que partes del cuerpo no duelen que definir las áreas corporales dolorosas.

Se ha establecido que afecta de 2% a 4%  de la población adulta y es considerada la causa más frecuente de dolor  crónico generalizado en mujeres de 20 a los 55 años. La razón por la cual la fibromialgia es más frecuente en mujeres es aún desconocida. Siempre se ha mencionado el rol de las hormonas para explicar la diferencia de prevalencia de diversas condiciones de dolor crónico generalizado, sin embargo,  no es el único factor que podría estar involucrado.  

Por ejemplo… ¿Cuantas veces te has preguntado ¿será que todo en mi cabeza?

Con cuanta frecuencia  el paciente con fibromialgia le tocado enfrentarse a incredulidad de las personas que le rodean. No se ha demostrado ningún daño orgánico o anatómico e incluso los pacientes pueden lucir bien y recibir comentario como “Pero no te ves enferma: “Pon de parte, todo está en tu cabeza” sugiriendo que el problema es solo cuestión de actitud.

La fibromialgia  es un ejemplo de síndrome de sensibilización central. Forma parte de un grupo de condiciones relacionadas: síndrome de fatiga cronica, síndrome de colon irritable,  síndrome de dolor miofascial, síndrome de piernas inquietas, síndrome de vejiga o cistitis intersticial irritable, trastornos de stress post-traumático.

La fibromialgia  está en la cabeza, pero no de la forma que sugieren la familia o amigos,  está en la cabeza,  afectando la regulación del dolor en el sistema nervioso central, además de hacer estragos  en  diferentes puntos de control tanto a nivel de la  medula espinal como en el sistema nervioso periférico.

Cada vez hay evidencia creciente que existe un procesamiento anormal del dolor que lleva a la sensibilización central y periférica. Aun más, se propone que diversos síntomas periféricos de la fibromialgia como fatiga y cambios cognitivos podrían estar ocasionados por inflamación neurogenica.

En resumen, el dolor de la fibromialgia es muy real, y esta relacionados con la alteración funcional de los mecanismos reguladores del dolor en el cerebro y los nervios periféricos llevando a la alodinia  e hiperalgesia.  La alodinia  se describe como  o  dolor producido o aumentado por un estímulo que normalmente no es doloroso. Por ejemplo, las personas con alodinia pueden sentir dolor al tocarlas suavemente o tener una sensación de calor frente a un estímulo que realmente es frío. Adicionalmente, se describe hiperalgesia, como un fenómeno que se caracteriza por desarrollar un estado de sensibilidad aumentada a estimulo doloroso.

Una pregunta recurrente en los pacientes: ¿Por qué yo?  ¿Existen Factores condicionantes para  la aparición de fibromialgia?

Uno de estos factores que sea estudiado es el rol de la  herencia. Hasta un tercio de los pacientes tienen un familiar cercano con fibromialgia.  De manera interesante, luego de estudiar 116 familias con miembros con fibromialgia, se demostró que el riesgo de ocurrencia es de 13.6%,  en contraste,  con la prevalencia en la población general del 2%.

En este mismo orden de ideas, se ha demostró un riesgo 8 veces mayor de sufrir de fibromialgia  en los familiares de primer grado. Para tratar de explicar la influencia de la genética, se ha atribuido alteraciones en la expresión de genes que regulan la producción de neuropetidos, quimiocinas o citocinas, sustancias químicas involucradas en el mecanismo de dolor a nivel de sistema nervioso central y periférico.

Con frecuencia preguntan si el  estrés puede produce fibromialgia.

Se ha propuesto que factores psicológicos y eventos adversos en etapas tempranas de la vida pueden influenciar la aparición de síndrome de sensibilización central incluyendo fibromialgia.

  

No es fácil hacer fácil diagnóstico de fibromialgia

El diagnóstico de fibromialgia ha sido controversial, su origen no está bien dilucidado, sus sintomas pueden ser inespecíficos y pueden embrincarse con otras patologías. Desde siempre ha sido un reto establecer, el diagnóstico de fibromialgia. Con fines de investigación, se establecieron los criterios de clasificación en el año 1990.  Recordamos que estos criterios requieren al menos 11 puntos dolorosos de 18 acordados, además, de dolor crónico generalizado presente por lo menos durante tres meses. Desde entonces estos criterios han sufrido varias modificaciones con el objetivo  de realizar un diagnóstico más certero y tal vez más justo.

La última modificación a este conjunto criterios fue realizada en el año 2016.  Estos criterios diagnostico requieren la presencia de dolor en cada uno de las 4 regiones corporales. Y el cambios más importante, es recordar que la fibromialgia no es un diagnóstico de exclusión, puede presentar de manera aislada o puede coxistir con otras enfermedades reumáticas y no reumáticas. 

Puede ser muy frustrante para el paciente, someterse  a un examen tras otro con resultados negativos. La realidad es, que no existe hasta ahora ningún examen de laboratorio, ni estudio de imagen que contribuya a realizar un diagnóstico, deben confiar en la historia y en el examen clínico.  

A veces el diagnostico se complica porque puede acompañarse de otras condiciones reumáticas. La prevalencia de esta coexistencia ha sido estudiada:

25% de los pacientes con artritis reumatoide

50% de los pacientes con síndrome de sjogren primario.

30% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, aunque algunos publicaciones  hasta de una coexistencia de 63% de fibromialgia en pacientes con lupus. 

En el caso del lupus, la presencia de fibromialgia no se correlaciona con la actividad del lupus. Sin embargo, la coexistencia de fibromialgia y lupus representa un reto de diagnóstico. Síntomas como fatiga, dolor generalizado, fatiga o trastorno cognitivo propios de la fibromialgia podrían ser interpretados como recaídas del lupus y llevar  a modificaciones innecesarias de tratamiento.

En consecuencia, la fibromialgia no solo es común en pacientes con lupus, sino que representa una fuente importante de discapacidad y severidad de sintomas

También se ha demostrado embrincamiento entre  fibromialgia, y osteoartritis, espondilitis anquilosante, polimialgia reumática y polimiositis. 

¿Es lo mismo fibromialgia y síndrome de dolor miofascial?

El síndrome de dolor miofascial se origina en el tejido miofascial, caracterizado por dolor en punto gatillo, en contexto de traumatismo, sobreuso o presión, las personas con síndrome de dolor miofascial tienen áreas sensibles con fibras musculares tensas dentro de un músculo o del grupo muscular adyacente  En tanto que en la fibromialgia, el dolor crónico es generalizado afectando músculos, articulaciones e incluso sensibilidad a nivel de la piel.  

¿Es lo mismo fibromialgia y síndrome de fatiga crónica?

El síndrome de fatiga crónica es una enfermedad muy limitante, definido por la presencia de fatiga severa de al menos 6 meses de duración que interfiere de manera significativa con las más elementales actividades de la vida diaria,  que no es aliviado por el reposo y es acompañada por lo menos de 4 de los siguientes síntomas:

·         Trastornos significativo de la memoria y de la concentración

·         Sueño nocturno poco reparador

·         Dolor de garganta

·         Dolores musculares inespecíficos

·         Dolores articulares inespecíficos

·         Afección de ganglios linfáticos 

·         Dolores de cabeza recurrentes

El síndrome de fatiga crónica ocurre con más frecuencia en mujeres entre 30 y 50años. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier grupo etario. Estudios han demostrado que hasta en un 61% de los  pacientes no es posible reconocer un factor desencadenante. Sin embargo, se ha determinado un rol importante en su aparicion, los llamados eventos de vida o situaciones estresante e inesperada que resulten de difícil manejo o resolución para la persona.  Es interesante que se ha asociado la aparición de síndrome de fatiga crónica con antecedente de infección virales particularmente con virus de Epstein Barr.

Una vez instaurada una estrategia farmacológica y no farmacológica, solo el 10 al 18%  de los pacientes con síndrome de fatiga crónica se recuperan totalmente. Solo un 37,5% de los pacientes con síndrome de fatiga crónica logran mejoría de los síntomas sin que lleguen a resolver por completo,  luego de la combinación de tratamiento farmacológico, cambios en el estilo de vida y estrategias de acompañamiento emocional y psicológico.

En esencia, en los pacientes con síndrome de fatiga crónica, el síntoma protagonista es la fatiga, en tanto, que en los pacientes con fibromialgia, el protagonista,  es el dolor crónico generalizado.

En la fibromialgia, mas allá del dolor, hay otros síntomas que roban la paz del paciente, como los trastornos del sueño y  la fatiga.  

Los trastornos del sueño tienen un efecto bidireccional en los pacientes con fibromialgia, convirtiéndose en un verdadero ciclo vicioso. La falta del sueño en personas sanas puede causar síntomas muy parecidos a la fibromialgia incluyendo dolores musculares, fatiga, trastornos de atención y concentración. Estos hallazgos sugieren que los trastornos del sueño,  no solo son consecuencia del dolor, sino que cumplen un rol patogénico importante. 

Se ha demostrado que hasta un 90% de los pacientes con fibromialgia reportan trastornos del sueño que pueden variar desde trastornos conciliatorios, de mantenimiento, sueño ligero o sueño poco reparador. Una noche de mal sueño se considera como predictor de un día lleno de dolor y fatiga. 

En consecuencia, parte del tratamiento de la fibromialgia incluye la corrección de los trastornos del sueño. Tradicionalmente se han empleado diversos medicamentos como antidepresivos. debemos darle una oportunidad a una buena higiene del sueño y terapia congnitiva conductual para mejores resultados.

¿Qué es una buena higiene del sueño?

Establecer un horario regular para irse a dormir y despertarse.

Si tiene la costumbre de tomar siestas, no exceder los 45 minutos de sueño diurno.

Evitar la ingestión excesiva de alcohol 4 horas antes de acostarse

No fumar

Evitar la cafeína 6 horas antes de acostarse

Si pasa más de 30 minutos sin conciliar el sueño, evite dar vueltas y vueltas en la cama, levantase y realice alguna actividad relajante.

Junto con el experto, se puede realizar, lo que se denomina deprivacion del sueño. Al principio, no se preocupe, si no duerme 7 o 8 horas. La deprivacion del sueño es una suerte de entrenamiento, primero vamos a acostumbrar al cuerpo a dormir 5 horas seguidas. Una vez alcanzado este objetivo,  cada cierto tiempo se agrega media hora más de tiempo hasta alcanzar las 6 o siete o 8 horas, las horas, que sean necesarias para levantarse descansado al dia siguiente.

La fibromialgia no solo es dolor, no solo es trastornos del sueño, también puede haber fatiga.

¿Quién no se ha sentido cansado alguna vez en la vida? Puede ser explicado por una jornada laboral extenuante, una nueva rutina de ejercicio, un cambio de horario o un viaje largo. Lo frecuente es que este fenómeno puede ser transitorio y la persona se puede recuperar en poco tiempo después de un descanso reparador. Esta sensación de cansancio es autolimitado en el tiempo y la persona puede sentir que recupera la energía y la capacidad de hacer las actividades rutinarias de la vida diaria.

Este escenario clínico se llama fatiga y puede acompañarse de diferentes síntomas como:

·         Sensación de cuerpo o piernas pesadas con dificultad para movilizarlas

·         Malestar general semejante al que se presenta cuando se sufre de un síntoma catarral

·         La sensación que falta energía

·         Dificultad para concentrarse o “cansancio mental”

·         Fatiga mental, te sientes irritable, emocional o “sensible”

·         Puede durar desde una hora o perdurar durante el día, o por varios días o semanas

La fatiga puede estar presenta hasta un 70% de los pacientes con fibromialgia. Debemos darle la oportunidad a una serie de estrategias para combatir la fatiga

·         Practica una buena higiene del sueño.

·         Incorpora estilos de vida saludables incluyendo ejercicio regular  para incrementar masa muscular, flexibilidad y capacidad cardiovascular y una alimentación consciente.

·         Mantén una buena hidratación

·         Controla tus pensamiento, si la ansiedad y depresión te mantiene despierto de noche acude al especialista  e introduce practica para reducir el estrés como mindfulness o yoga

¿Si no tiene cura, que se puede hacer?

Se han probado diferentes opciones terapéuticas:  anti-convulsivantes, antidepresivos tricliclicos, inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina, analgesico anti-inflamatorio, entre otros. la decision de escoger uno u otro va a depender de la forma de presentacion o del sintoma predominante, dolor, fatiga o trastornos del sueño o labilidad emocional o la presencia concomitante de depresion  y ansiedad.

Las estrategias farmacológicas son capaces de lograr una mejoría de la intensidad de los sintomas en un 30 a 50%. lo que significa, que debemos introducir oras estrategias no farmacológicas  para alcanzar un bienestar adicional.

Entre las otras estrategias. incluye incorporar al psicología y al psiquiatra en el equipo de trabajo. se ha propuesto que la terapia cognitiva conductual, una psicoterapia enfocada en la resolución de problemas. 

Adicionalmente, se debe dar una oportunidad a nuevo estilo de vida, para ganar salud y tranquilidad. Incluir un rutina de ejercicio regular que combine ejercicios cardiovasculares, de resistencia y estiramiento es fundamental. Se ha demostrado grandes beneficios de la practica de TaiChi, Chikung, yoga, pilates o acuaterapia en la mejoría de los síntomas de fibromialgia. Sin embargo, la selección de una estrategia u otro dependera de las preferencias personales y  de la disponibilidad.   

No existe una dieta contra la fibromialgia. Algunos estudios han encontrado deficiencias de vitaminas, minerales y oligoelementos, como vitamina D, magnesio o zinc. Se ha p ropuesta corregir esta deficiencias como coadyuvante en el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo  esta practica no forma parte de ninguna recomendación oficial o protocolo o aprobado por la la comunidad medico u organismo sanitario.

En la fibromialgia como en otras enfermedades reumáticas, se ha demostrado grupo de paciente se pueden presentar adicionalmente intolerancia al gluten o  lactosa.  Este hecho podría ocasionar dispepsia o malestar gastrointestinal recurrente acompañada de síntomas constitucionales como  malestar general, dolor de cabeza, dolor generalizado o parestesia. Solo si se ha demostrado intolerancia a estos alimentos, se sugiere una dieta de eliminacion.

Lo fundamental es un alimentación apropiada para mantener un buen estado de salud y ben peso. Los pacientes con fibromialgia y con sobrepeso u obesidad tiene una evolución menos satisfactoria.      

Yo creo que el tratamiento de la fibromialgia es la suma de diversas estrategias, farmacológicas y no farmacológicas, adaptadas a las necesidades individuales, con disciplina y respeto. Empieza por entender y aprender lo que es la fibromialgia. Una vez aceptado el diagnóstico, debemos dar un paso adelante hacia la adaptación a lo que significa vivir con fibromialgia. No significa resignarse a sufrir de dolor, significa transformarse, significa estar dispuesta a hacer las cosas de manera distintas para aliviar el dolor, incluyendo el medicamentos, el ejercicio, la buena alimentación, sanar las emociones y el pensamiento. El reumatólogo, y el paciente estamos en el mismo equipo para alcanzar este objetivo.  

Dra. Yvonne Rengel 

Medico Internista-Reumatologo