La fibromialgia en una condición de dolor crónico acompañado
de una constelación de síntomas como fatiga, ansiedad, trastornos del sueño,
trastornos cognitivo y alteraciones del
estado de ánimo. En los pacientes con fibromialgia puede existir una sensación generalizada de
malestar.
El diagnostico de fibromialgia ha evolucionado en los
últimos 20 años, pasamos desde sus inicio donde una gran mayoría de la comunidad médica negaban
su existencia o restan valor al impacto
de la fibromialgia en la calidad de vida de las personas.
El síntoma que define a la fibromialgia es el dolor
generalizado que dure al menos 3 meses, presente en las 4 extremidades y en la
región el dorsal y lumbar.
La realidad es que es muy variable en su presentación, este dolor crónico generalizado ha sido
descrito como de tipo quemante, punzante, o agudo o “golpeado por todas
partes”. Puede estar acompañado por rigidez que puede estar exacerbado con el
frío o los ambientes húmedos. Hasta dos
tercios de los pacientes podrían resumir su malestar como “Me duele todo”. En
la consulta, algunos pacientes han confesado que es más fácil enumerar que
partes del cuerpo no duelen que definir las áreas corporales dolorosas.
Se ha establecido que afecta de 2% a 4% de la población adulta y es considerada la
causa más frecuente de dolor crónico
generalizado en mujeres de 20 a los 55 años. La razón por la cual la
fibromialgia es más frecuente en mujeres es aún desconocida. Siempre se ha
mencionado el rol de las hormonas para explicar la diferencia de prevalencia de
diversas condiciones de dolor crónico generalizado, sin embargo, no es el único factor que podría estar
involucrado.
Por ejemplo… ¿Cuantas veces
te has preguntado ¿será que todo en mi cabeza?
Con cuanta frecuencia
el paciente con fibromialgia le tocado enfrentarse a incredulidad de las
personas que le rodean. No se ha demostrado ningún daño orgánico o anatómico e
incluso los pacientes pueden lucir bien y recibir comentario como “Pero no te
ves enferma: “Pon de parte, todo está en tu cabeza” sugiriendo que el problema
es solo cuestión de actitud.
La fibromialgia es un
ejemplo de síndrome de sensibilización central. Forma parte de un grupo de
condiciones relacionadas: síndrome de fatiga cronica, síndrome de colon
irritable, síndrome de dolor miofascial,
síndrome de piernas inquietas, síndrome de vejiga o cistitis intersticial
irritable, trastornos de stress post-traumático.
La fibromialgia está en la cabeza, pero no de la
forma que sugieren la familia o amigos, está en la cabeza, afectando la regulación del dolor en el
sistema nervioso central, además de hacer estragos en diferentes puntos de control tanto a nivel de
la medula espinal como en el sistema
nervioso periférico.
Cada vez hay evidencia creciente que existe un procesamiento
anormal del dolor que lleva a la sensibilización central y periférica. Aun más,
se propone que diversos síntomas periféricos de la fibromialgia como fatiga y cambios
cognitivos podrían estar ocasionados por inflamación neurogenica.
En resumen, el dolor de la fibromialgia es muy real, y esta
relacionados con la alteración funcional de los mecanismos reguladores del
dolor en el cerebro y los nervios periféricos llevando a la alodinia e hiperalgesia. La alodinia
se describe como o dolor producido o aumentado por un estímulo
que normalmente no es doloroso. Por ejemplo, las personas con alodinia pueden sentir dolor al
tocarlas suavemente o tener una sensación de calor frente a un estímulo que
realmente es frío. Adicionalmente, se describe hiperalgesia, como un fenómeno
que se caracteriza por desarrollar un estado de sensibilidad aumentada a
estimulo doloroso.
Una pregunta recurrente en
los pacientes: ¿Por qué yo? ¿Existen Factores
condicionantes para la aparición de
fibromialgia?
Uno de estos factores que sea estudiado es el rol de la herencia. Hasta un
tercio de los pacientes tienen un familiar cercano con fibromialgia. De manera interesante, luego de estudiar 116
familias con miembros con fibromialgia, se demostró que el riesgo de ocurrencia
es de 13.6%, en contraste, con la prevalencia en la población general del
2%.
En este mismo orden de ideas, se ha demostró un
riesgo 8 veces mayor de sufrir de fibromialgia
en los familiares de primer grado. Para tratar de explicar la influencia
de la genética, se ha atribuido alteraciones en la expresión de genes que
regulan la producción de neuropetidos, quimiocinas o citocinas, sustancias
químicas involucradas en el mecanismo de dolor a nivel de sistema nervioso
central y periférico.
Con frecuencia preguntan si el estrés puede produce fibromialgia.
Se ha
propuesto que factores psicológicos y eventos adversos en etapas tempranas de
la vida pueden influenciar la aparición de síndrome de sensibilización central
incluyendo fibromialgia.
No es fácil hacer fácil
diagnóstico de fibromialgia
El diagnóstico de fibromialgia ha sido controversial, su
origen no está bien dilucidado, sus sintomas pueden ser inespecíficos y pueden embrincarse
con otras patologías. Desde siempre ha sido un reto establecer, el diagnóstico
de fibromialgia. Con fines de investigación, se establecieron los criterios de clasificación
en el año 1990. Recordamos que estos
criterios requieren al menos 11 puntos dolorosos de 18 acordados, además, de
dolor crónico generalizado presente por lo menos durante tres meses. Desde entonces
estos criterios han sufrido varias modificaciones con el objetivo de realizar un diagnóstico más certero y tal
vez más justo.
La última modificación a este conjunto criterios fue
realizada en el año 2016. Estos
criterios diagnostico requieren la presencia de dolor en cada uno de las 4
regiones corporales. Y el cambios más importante, es recordar que la
fibromialgia no es un diagnóstico de exclusión, puede presentar de manera
aislada o puede coxistir con otras enfermedades reumáticas y no reumáticas.
Puede ser muy frustrante para el paciente, someterse a un examen tras otro con resultados
negativos. La realidad es, que no existe hasta ahora ningún examen de
laboratorio, ni estudio de imagen que contribuya a realizar un diagnóstico,
deben confiar en la historia y en el examen clínico.
A veces el diagnostico se complica porque puede acompañarse
de otras condiciones reumáticas. La prevalencia de esta coexistencia ha sido
estudiada:
25% de los pacientes con artritis reumatoide
50% de los pacientes con síndrome de sjogren primario.
30% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico, aunque
algunos publicaciones hasta de una
coexistencia de 63% de fibromialgia en pacientes con lupus.
En el caso del lupus, la
presencia de fibromialgia no se correlaciona con la actividad del lupus. Sin
embargo, la coexistencia de fibromialgia y lupus representa un reto de
diagnóstico. Síntomas como fatiga, dolor generalizado, fatiga o trastorno
cognitivo propios de la fibromialgia podrían ser interpretados como recaídas
del lupus y llevar a modificaciones
innecesarias de tratamiento.
En consecuencia, la fibromialgia no solo es común en
pacientes con lupus, sino que representa una fuente importante de discapacidad
y severidad de sintomas
También se ha demostrado embrincamiento entre fibromialgia, y osteoartritis, espondilitis
anquilosante, polimialgia reumática y polimiositis.
¿Es lo mismo fibromialgia y
síndrome de dolor miofascial?
El síndrome de dolor miofascial se origina en el
tejido miofascial, caracterizado por dolor en punto gatillo, en contexto de
traumatismo, sobreuso o presión, las
personas con síndrome de dolor miofascial tienen áreas sensibles con fibras
musculares tensas dentro de un músculo o del grupo muscular adyacente En tanto que en la fibromialgia, el dolor
crónico es generalizado afectando músculos, articulaciones e incluso
sensibilidad a nivel de la piel.
¿Es lo mismo fibromialgia y
síndrome de fatiga crónica?
El síndrome de fatiga crónica es una enfermedad muy
limitante, definido por la presencia de fatiga severa de al menos 6 meses de
duración que interfiere de manera significativa con las más elementales
actividades de la vida diaria, que no es
aliviado por el reposo y es acompañada por lo menos de 4 de los siguientes síntomas:
·
Trastornos significativo de la memoria y de la
concentración
·
Sueño nocturno poco reparador
·
Dolor de garganta
·
Dolores musculares inespecíficos
·
Dolores articulares inespecíficos
·
Afección de ganglios linfáticos
·
Dolores de cabeza recurrentes
El síndrome de fatiga crónica ocurre con más
frecuencia en mujeres entre 30 y 50años. Sin embargo, puede ocurrir en
cualquier grupo etario. Estudios han demostrado que hasta en un 61% de los pacientes no es posible reconocer un factor
desencadenante. Sin embargo, se ha determinado un rol importante en su
aparicion, los llamados eventos de vida o situaciones estresante e inesperada
que resulten de difícil manejo o resolución para la persona. Es interesante que se ha asociado la aparición
de síndrome de fatiga crónica con antecedente de infección virales
particularmente con virus de Epstein Barr.
Una vez instaurada una estrategia farmacológica y no
farmacológica, solo el 10 al 18% de los
pacientes con síndrome de fatiga crónica se recuperan totalmente. Solo un 37,5%
de los pacientes con síndrome de fatiga crónica logran mejoría de los síntomas
sin que lleguen a resolver por completo, luego de la combinación de tratamiento
farmacológico, cambios en el estilo de vida y estrategias de acompañamiento
emocional y psicológico.
En esencia, en los pacientes con síndrome de fatiga
crónica, el síntoma protagonista es la fatiga, en tanto, que en los pacientes
con fibromialgia, el protagonista, es el
dolor crónico generalizado.
En la fibromialgia, mas allá
del dolor, hay otros síntomas que roban la paz del paciente, como los
trastornos del sueño y la fatiga.
Los trastornos del sueño tienen un efecto bidireccional en
los pacientes con fibromialgia, convirtiéndose en un verdadero ciclo vicioso. La falta del sueño en personas
sanas puede causar síntomas muy parecidos a la fibromialgia incluyendo dolores
musculares, fatiga, trastornos de atención y concentración. Estos hallazgos
sugieren que los trastornos del sueño, no
solo son consecuencia del dolor, sino que cumplen un rol patogénico
importante.
Se ha demostrado que hasta un 90% de los pacientes con
fibromialgia reportan trastornos del sueño que pueden variar desde trastornos
conciliatorios, de mantenimiento, sueño ligero o sueño poco reparador. Una noche
de mal sueño se considera como predictor de un día lleno de dolor y
fatiga.
En
consecuencia, parte del tratamiento de la fibromialgia incluye la corrección de
los trastornos del sueño. Tradicionalmente se han empleado diversos
medicamentos como antidepresivos. debemos
darle una oportunidad a una buena higiene del sueño y terapia congnitiva
conductual para mejores resultados.
¿Qué es una buena higiene
del sueño?
Establecer un horario regular para irse a dormir y
despertarse.
Si tiene la costumbre de tomar siestas, no exceder los
45 minutos de sueño diurno.
Evitar la ingestión excesiva de alcohol 4 horas antes
de acostarse
No fumar
Evitar la cafeína 6 horas antes de acostarse
Si pasa más de 30 minutos sin conciliar el sueño, evite
dar vueltas y vueltas en la cama, levantase y realice alguna actividad
relajante.
Junto con el experto, se puede realizar, lo que se
denomina deprivacion del sueño. Al principio, no se preocupe, si no duerme 7 o
8 horas. La deprivacion del sueño es una suerte de entrenamiento, primero vamos
a acostumbrar al cuerpo a dormir 5 horas seguidas. Una vez alcanzado este
objetivo, cada cierto tiempo se agrega
media hora más de tiempo hasta alcanzar las 6 o siete o 8 horas, las horas, que
sean necesarias para levantarse descansado al dia siguiente.
La fibromialgia no solo es
dolor, no solo es trastornos del sueño, también puede haber fatiga.
¿Quién no se
ha sentido cansado alguna vez en la vida? Puede ser explicado por una jornada
laboral extenuante, una nueva rutina de ejercicio, un cambio de horario o un
viaje largo. Lo frecuente es que este fenómeno puede ser transitorio y la
persona se puede recuperar en poco tiempo después de un descanso reparador.
Esta sensación de cansancio es autolimitado en el tiempo y la persona puede
sentir que recupera la energía y la capacidad de hacer las actividades
rutinarias de la vida diaria.
Este escenario
clínico se llama fatiga y puede acompañarse de diferentes síntomas como:
·
Sensación
de cuerpo o piernas pesadas con dificultad para movilizarlas
·
Malestar
general semejante al que se presenta cuando se sufre de un síntoma catarral
·
La
sensación que falta energía
·
Dificultad
para concentrarse o “cansancio mental”
·
Fatiga
mental, te sientes irritable, emocional o “sensible”
·
Puede
durar desde una hora o perdurar durante el día, o por varios días o semanas
La fatiga puede estar presenta hasta un 70% de los pacientes
con fibromialgia. Debemos darle la oportunidad a una serie de estrategias para
combatir la fatiga
·
Practica una
buena higiene del sueño.
·
Incorpora
estilos de vida saludables incluyendo ejercicio regular para incrementar masa muscular, flexibilidad
y capacidad cardiovascular y una alimentación consciente.
·
Mantén una
buena hidratación
·
Controla tus pensamiento, si la ansiedad
y depresión te mantiene despierto de noche acude al especialista e
introduce practica para reducir el estrés como mindfulness o yoga
¿Si no tiene cura, que se
puede hacer?
Se han probado diferentes opciones
terapéuticas: anti-convulsivantes, antidepresivos tricliclicos, inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina, analgesico anti-inflamatorio, entre otros. la decision de escoger uno u otro va a depender de la forma de presentacion o del sintoma predominante, dolor, fatiga o trastornos del sueño o labilidad emocional o la presencia concomitante de depresion y ansiedad.
Las estrategias farmacológicas son capaces de lograr una mejoría de la intensidad de los sintomas en un 30 a 50%. lo que significa, que debemos introducir oras estrategias no farmacológicas para alcanzar un bienestar adicional.
Entre las otras estrategias. incluye incorporar al psicología y al psiquiatra en el equipo de trabajo. se ha propuesto que la terapia cognitiva conductual, una psicoterapia enfocada en la resolución de problemas.
Adicionalmente, se debe dar una oportunidad a nuevo estilo de vida, para ganar salud y tranquilidad. Incluir un rutina de ejercicio regular que combine ejercicios cardiovasculares, de resistencia y estiramiento es fundamental. Se ha demostrado grandes beneficios de la practica de TaiChi, Chikung, yoga, pilates o acuaterapia en la mejoría de los síntomas de fibromialgia. Sin embargo, la selección de una estrategia u otro dependera de las preferencias personales y de la disponibilidad.
No existe una dieta contra la fibromialgia. Algunos estudios han encontrado deficiencias de vitaminas, minerales y oligoelementos, como vitamina D, magnesio o zinc. Se ha p ropuesta corregir esta deficiencias como coadyuvante en el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo esta practica no forma parte de ninguna recomendación oficial o protocolo o aprobado por la la comunidad medico u organismo sanitario.
En la fibromialgia como en otras enfermedades reumáticas, se ha demostrado grupo de paciente se pueden presentar adicionalmente intolerancia al gluten o lactosa. Este hecho podría ocasionar dispepsia o malestar gastrointestinal recurrente acompañada de síntomas constitucionales como malestar general, dolor de cabeza, dolor generalizado o parestesia. Solo si se ha demostrado intolerancia a estos alimentos, se sugiere una dieta de eliminacion.
Lo fundamental es un alimentación apropiada para mantener un buen estado de salud y ben peso. Los pacientes con fibromialgia y con sobrepeso u obesidad tiene una evolución menos satisfactoria.
Yo creo que el tratamiento de la fibromialgia es la suma de
diversas estrategias, farmacológicas y no farmacológicas, adaptadas a las
necesidades individuales, con disciplina y respeto. Empieza por entender y
aprender lo que es la fibromialgia. Una vez aceptado el diagnóstico, debemos
dar un paso adelante hacia la adaptación a lo que significa vivir con
fibromialgia. No significa resignarse a sufrir de dolor, significa
transformarse, significa estar dispuesta a hacer las cosas de manera distintas
para aliviar el dolor, incluyendo el medicamentos, el ejercicio, la buena
alimentación, sanar las emociones y el pensamiento. El reumatólogo, y el
paciente estamos en el mismo equipo para alcanzar este objetivo.
Dra. Yvonne Rengel
Medico Internista-Reumatologo
