Reumatismo post chikungunya: Una pesadilla que aún no termina.

Para una gran cantidad de personas, la historia no terminó  con el dolor y la fiebre de los primeros días del chikungunya.  Para muchos, la pesadilla continua  meses y años después de este episodio agudo, producto de dolor y limitación que ha dejado del reumatismo post-chikungunya. Los reumatologos, juegan un rol muy importante, en la evaluación de los pacientes para un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno de las secuelas musculoesqueléticas de este proceso viral.

4 millones de casos de chikungunya a nivel mundial

El virus del Chikungunya es un pequeño virus de ARN del grupo de alfavirus transmitido por distintas especies del mosquito Aedes, incluyendo Aedes aegypti y Aedes albopictus. El virus del chikungunya (CHIKV) fue aislado por primera vez en Tanzania, en el año 1953 y durante alrededor de 50 años estuvo confinado a algunos países del África. Pero en el año 2005 se convirtió en una epidemia global a gran escala, afectando países como Kenia, y otros países de región de la India continental con 244.000 casos en la región de La Reunión. 

En Latinoamérica, el primer caso autóctono ocurrió en la Isla Saint Martin en el año 2013. Desde entonces se ha expandido a más 45 países, con más 2,9 millones de casos y 296 muertes reportados para el año del 2016.  De acuerdo a CDC (del inglés, Center of Diseases Control) se han reportado para el año 2017 alrededor de 4 millones de casos nivel mundial.

De manera interesante, la epidemia en Latinoamérica fue declarada desde el año 2014, y desde entonces se han registrado alrededor de 2.000.000 de casos. Para ese momento,  se predijo que alrededor de 400.000 personas podrían progresar hacia la fase crónica.

Fiebre, rash cutáneo y dolor articular, claves para identificar la fase aguda de la fiebre por chikungunya

Después de la exposición hasta un 95% de los individuos infectados pueden desarrollar sintomas agudos dos a 6 días después de la picadura del mosquito.

Manifestaciones iniciales:

·         Fiebre

·         Poliartralgia

·         Rash

Estos tres primeros sintomas forman la triada clásico, las cuales junto, con el antecedente epidemiológico define el caso  sospechoso.  Esta fase es variable y suele ser corta de 2 a 10 dias.  Por lo general, la poliartralgia es simétrica y afecta tobillos, muñecas, falanges, codos, hombros y  rodillas.  

Además de la triada clásica,  es posible encontrar otros sintomas en la fase aguda:

·         Fatiga

·         Sintomas gastrointestinal que incluye nausea, diarrea, vomito u dolor abdominal.

·         Sintomas oculares como conjuntivitis, uveítis anterior, iridociclitis

·         Linfoadenopatias

La persistencia en el tiempo de los sintomas en contexto de fiebre por chikungunya es un signo de alarma

Luego de la revisión de diversas series de pacientes publicadas en base de datos PUBMED, existe un consenso, para definir la enfermedad crónica por chikungunya. La persistencia de sintomas durante tres meses o mas, es suficiente motivo para proceder un evalaucion detallada a cargo del reumatologo.

¿Quién está en riesgo de progresar a la fase crónica?

Se ha definido un serie de factores que aumentan  la posibilidad de

1.   Sintomas prominentes durante la fase aguda expresado en fiebre y escalofríos severos, malestar general y poliartralgia, mialgia y rash extenso.

2.   Infección persistente  o recaída de virus de chikungunya

3.   Edad mayor de 45 años de edad

4.   Altos títulos de anticuerpos anti CHIKV

5.   Enfermedad reumática previa como artritis seronegativa, artritis psoriatica o osteoartritis

45.6% de los pacientes continúan con sintomas musculoesqueléticos al año de evolución

La frecuencia de los sintomas varían de acuerdo al tiempo de observación y de la población estudiada con una frecuencia relativa variable desde 14.4% hasta 87.2%

Un estudio realizado en la isla de Saint Marteen, se reportan algunas datos interesante. Al año de fase aguda es posible encontrar en los pacientes:  

·         45.6% sintomas reumatológicos

·         43.9% rigidez matutina

·         38.6% edema articular

·         19.9% rubor local

En ese mismo orden de ideas, otro estudio reporto a los 20 meses de seguimiento, un prevalencia de 47.57 % de reumatismo crónico posterior a la fase aguda.  Reportes en población colombiana estiman que hasta un 50% de los persistirán con secuelas reumáticas con significativo impacto en la calidad de vida de los pacientes.

Hasta un 40% de los pacientes con Chikungunya pueden tener fatiga crónica

No solo se trata de dolor articular, aAcorde con una publicación de la revista Epidemiology and Infection 2017, se ha reportado la presencia de fatiga crónica posterior al episodio agudo de virus de chikungunya. Este  el cual puede ser atribuible a síndrome de fatiga post infecciosa y podría estar presente hasta en un 40% de los pacientes con reumatismo crónico postchikungunya. Aún más se ha reportado que hasta un 26% de los pacientes cumplen los criterios de una enfermedad crónica y muy discapacitante como síndrome de fatiga crónica   

Rol del Reumatologo en el diagnóstico de reumatismo post-chikungunya

El dolor articular agudo o crónico, nunca es normal. El dolor siempre es un signo de alarma para ser intencional en la búsqueda de soluciones, en vez de esperar que desaparecer espontáneamente. En el caso del reumatismo postchikungunya, el reumatologo  juega un rol relevante.

El reumatologo debe establecer tres escenarios distintos:

·         Diagnosticar una enfermedad reumática crónica previa a la fiebre por chikungunya que había pasado desapercibida y que sea el real motivo por el cual persistan los sintomas musculo-esqueléticos. En este caso, se ha encontrado con frecuencia osteoartritis, artritis psoriatica o artritis seronegativa.

·         Que el origen de los sintomas sea el propio reumatismo por chikungunya. Se han encontrado reportes de persistencia de sintomas musculoesqueléticos hasta 6 o 7 años después. Sin embargo, según los consensos internacionales de expertos, debe considerar la posibilidad de incorporar fármacos modificadores de la enfermedad como metotrexate, hidroxicloroquina, leflunomide o sulfasalazina entre otros, a los tres meses de evolución con el objetivo de alivio de dolor y recuperar bienestar.

·         El desarrollo de una enfermedad reumática reumática nueva como artritis reumatoide, espondiloartritis, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica entre otras.

En vista de los anteriormente analizado, la fiebre por chikungunya ya no puede ser considera una rara o exótica enfermedad de carácter benigno y autolimitado. Debe ser considerado un  gran problema de salud pública con una gran carga económica y personal. Es un momento de dejar de minimizar las consecuencias de reumatismo por chikungunya y ser proactivo en la búsqueda de respuestas con el especialista correcto, el reumatologo.